Múltiples ensayos clínicos farmacológicos recientes en el dolor neuropático no han demostrado el efecto beneficioso de los fármacos con eficacia previamente demostrada, y las estimaciones de la eficacia de los fármacos parecen haber disminuido con la acumulación de nuevos ensayos.
La neuropatía diabética dolorosa (NPD) es una afección de dolor neuropático periférico que a menudo es difícil de aliviar. La estimulación de la médula espinal (SCS, por sus siglas en inglés) es una terapia eficaz comprobada para varios tipos de afecciones neuropáticas mixtas, sin embargo, la efectividad del tratamiento con SCS para la NPD no está bien establecida.
Durante el congreso de la Sociedad Francesa de Diabetes, realizado a inicios del año, tres expertos ofrecieron una visión general del tratamiento para controlar eficazmente el dolor neuropático diabético, cuya prevalencia está aumentando en todo el mundo. Un punto destacado fue lo que consideraron el uso insuficiente de la estimulación de la médula espinal.
El manejo del dolor neuropático diabético comienza con un mejor control de la diabetes. Pero los médicos deben tener cuidado de no engañar a los pacientes, dijo Agnès Hartemann, MD, PhD, jefa del departamento de diabetología del Hospital Pitié-Salpêtrière en París, Francia. "Controlar la diabetes no tendrá ninguna consecuencia para el dolor percibido". Además, existe el riesgo de "neuritis insulínica", un equilibrio rápido de la diabetes que generalmente se describe bajo el tratamiento con insulina. Esta afección puede ocurrir con dietas estrictas, análogos del péptido similar al glucagón 1 y sistemas de circuito semicerrado. La reducción glucémica rápida puede conducir a una hiperexcitabilidad difusa y a una disfunción de las fibras pequeñas del sistema nervioso autónomo.
Según la Dra. Nadine Attal, neuróloga del Centro de Estudio y Tratamiento del Dolor del Hospital Ambroise-Paré en Boulogne-Billancourt, Francia, los tratamientos para la neuropatía diabética (ND), como el ácido alfa lipoico, dado su efecto mínimo sobre el dolor, no reemplazan el tratamiento sintomático, por lo tanto, a menudo hay un cambio hacia tratamientos multimodales puramente sintomáticos que incorporan medios no solo farmacológicos sino también psicológicos y consideran los fenotipos de los pacientes.
En relación a los tratamientos farmacológicos, los analgésicos convencionales (como la aspirina, los antiinflamatorios no esteroideos, el paracetamol y los opioides débiles como la codeína, la lamalina y el opio en polvo) resultan ineficaces porque la ND no implica mecanismos de dolor clásicos como las descargas ectópicas.
Los tratamientos comunes y establecidos de acción central incluyen antidepresivos (duloxetina, un inhibidor de la recaptación de serotonina [5-hidroxitriptamina] y norepinefrina, aprobado para ND) y ciertos antiepilépticos como pregabalina, amitriptilina, clomipramina y gabapentina. La clomipramina ha sido aprobada para la ND, con acción central en lugar de periférica, sin efecto sobre las fibras pequeñas o la excitabilidad. La gabapentina ha sido aprobada para la ND periférica.
Según los expertos los opioides nunca deben recetarse como tratamiento de primera o segunda línea. El tramadol es una posible excepción, pero requiere una discusión con especialistas. Las combinaciones terapéuticas pueden ser muy interesantes, sobre todo la combinación de gabapentinoides y antidepresivos en dosis moderadas. Esta combinación puede ser tan eficaz como aumentar las dosis en monoterapia.
Tratamientos tópicos
Los tratamientos tópicos son particularmente útiles para la ND focal. Los parches de capsaicina altamente concentrados (8%) están aprobados para la ND periférica. La aplicación en entornos ambulatorios proporciona alivio durante aproximadamente 3 meses. La capsaicina actúa sobre las fibras pequeñas, especialmente las fibras C sensibilizadas, las pone en reposo durante unos 3 meses, reduciendo así la sensación dolorosa. Además, debido a su efecto sobre las fibras C dañadas, potencialmente tiene un efecto "modificador de la enfermedad", como se ve en la neuropatía posterior a la quimioterapia, donde el área dolorosa disminuye con cada aplicación.
Otro parche analgésico prescrito, lidocaína al 5%, no está aprobado para esta indicación, pero muestra eficacia a pesar del efecto placebo significativo cuando el dolor es distal y localizado.
Por último, la toxina botulínica, además de su efecto muscular, tiene un efecto analgésico. Se ha demostrado que la inyección subcutánea en el área dolorosa puede proporcionar alivio para la ND, especialmente la neuropatía diabética. En esta etapa, las inyecciones no indicadas en la etiqueta se realizan en centros de tratamiento del dolor.
Neuromodulación
Los tratamientos farmacológicos pueden combinarse con técnicas como la neuroestimulación no invasiva, incluida la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) o la estimulación transcraneal de corriente continua. La TENS es una técnica más antigua. Una técnica emergente de neuroestimulación cerebral en ND, que se conoce desde hace mucho tiempo en psiquiatría, incluye la estimulación magnética transcraneal repetitiva. El centro del dolor de Ambroise-Paré probó esta técnica en la corteza motora y encontró efectos beneficiosos durante al menos 6 meses en ND, así como una excelente tolerancia. Se han publicado varios metaanálisis sobre el tratamiento de la ND.¹ Se observan buenas respuestas en uno de cada dos a uno de cada cuatro casos.
El algoritmo terapéutico de la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor data de 2015. Está en revisión y se espera que la versión actualizada esté lista para principios de 2025. El nuevo algoritmo incluirá técnicas de neuromodulación. Las recomendaciones de diabetología harán hincapié en las combinaciones terapéuticas. Las recomendaciones de 2020 de la Sociedad Francesa para el Estudio y Tratamiento del Dolor distinguieron entre dolores prolongados y localizados. Los riesgos asociados con la pregabalina la han excluido de alguna manera de la terapia de primera línea.
Debido a que un número significativo de pacientes no responden a la farmacoterapia, la investigación debe continuar, según los expertos. Por ejemplo, la oxcarbazepina ha mostrado un efecto predominante en pacientes con ND y ardor y dolor paroxístico. El objetivo ahora es individualizar el manejo en función del fenotipo. Se están desarrollando nuevos fármacos, incluidos algunos bloqueadores de los canales de sodio. Con respecto al cannabis, los datos sugieren un efecto placebo considerable y una eficacia de moderada a insignificante en metaanálisis de estudios contradictorios.
Estimulación de la médula espinal
La estimulación eléctrica crónica de las columnas dorsales a través de un electrodo epidural posterior se utiliza para fortalecer los controles fisiológicos inhibidores del dolor. Esta técnica de neuromodulación reversible es un tratamiento sintomático para los dolores neuropáticos severos. Induce una parestesia perceptible en la zona dolorida. Los modos más nuevos, señalan que la estimulación tónica a menudo elimina la parestesia.
Los dolores de la polineuropatía diabética [NPD] encajan perfectamente en las indicaciones de estimulación de la médula espinal, como un tratamiento de tercera línea, muy raramente utilizado en Francia para este propósito.
Sin embargo, tres ensayos controlados aleatorizados sugieren una eficacia importante en la NPD,² con un 60% de los pacientes que experimentan una mejoría de más del 50%, que persiste a largo plazo. Los aspectos mejorados incluyen la intensidad de los dolores diurnos y nocturnos, el impacto funcional y emocional y la calidad de vida.
Según los autores no se dispone de datos del mundo real, y quedan preguntas técnicas (como las relacionadas con los sitios y las modalidades de estimulación y la selección de pacientes).
Potencialmente, entre 30.000 y 60.000 personas diabéticas en Francia podrían beneficiarse de ella, en comparación con menos de 20 que se someten a una operación anual. Esta brecha se debe principalmente a la falta de familiaridad con la técnica entre los diabetólogos y los que manejan la ND, la alta carga en los centros de manejo del dolor y el hecho de que los cirujanos especializados finalmente no atienden a los pacientes diabéticos. En 2024, muy pocos pacientes son tratados con estimulación de la médula espinal, lo que podría brindarles un alivio significativo.
Referencias
Finnerup, Nanna; Haroutounian, Simón; Barón, Ralf; Dworkin, Robert; Gilron, Ian; Haanpaa, Maija; Jensen, Troels; Kamerman, Peter; McNicol, Ewan; Moore, Andrés; Raja, Srinivasa; Andersen, Niels; Sena, Emily; Smith, Blair; Arroz, Andrew S.C; Attal, Nadine. Ensayos clínicos sobre dolor neuropático: factores asociados a disminuciones en la eficacia estimada de los fármacos. PAIN 159(11): p 2339-2346, noviembre de 2018. | DOI: 10.1097/j.pain.000000000000000001340.
de Vos, Cecile; Meier, Kaare; Zaalberg, Paul Brocades; Nijhuis, Harold J.A.f; Duyvendak, Wim; Vesper, Jan; Enggaard, Thomas; Prestamistas, Mathieu W.P.M. Estimulación de la médula espinal en pacientes con neuropatía diabética dolorosa: un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico. Pain 155(11):p 2426-2431, noviembre de 2014. | DOI: 10.1016/j.pain.2014.08.031