La Sociedad Brasileña de Cardiología (SBC) acaba de actualizar sus directrices sobre hipertensión arterial y monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA), ergometría y miocardiopatía hipertrófica (MCH). Las nuevas versiones de las recomendaciones fueron presentadas en la 1ª Reunión de Departamentos de Cardiología de la SBC, en São Paulo. El evento contó con la participación de 12 departamentos de la sociedad y de la Sociedad Brasileña de Arritmias Cardíacas.
Presión arterial (PA) y MAPA
El nuevo documento sobre presión arterial (PA) es el resultado de la revisión y actualización de la 6ª Guía Brasileña de MAPA y de la 4ª Guía Brasileña de Monitoreo de la PA en el Hogar, que fue publicada en 2018, explicó el cardiólogo Dr. Audes Diógenes de Magalhães Feitosa, de la Universidad Federal de Pernambuco, Recife, Brasil, uno de los coordinadores del equipo de 67 especialistas que elaboró el documento "Actualizaciones y Cambios en las Directrices Brasileñas para la Medición de la Presión Arterial dentro y fuera del Consultorio".
En su introducción, el equipo destacó el alcance de las guías y su impacto en la práctica clínica. Entre las modificaciones más relevantes, según los especialistas, se encuentran el énfasis en la precisión y calidad de las mediciones de PA en el consultorio y las nuevas directrices sobre la medición de PA no compensada. El documento también hace hincapié en la medición de la PA durante el ejercicio físico y en las nuevas conductas identificadas en individuos bajo tratamiento farmacológico.
Los autores destacan las mediciones dentro y fuera de la oficina, porque la presión arterial cambia con cada latido del corazón. Hay personas a las que se les sube la presión durante la consulta porque se ponen tensas en presencia del médico y luego bajan. Y hay situaciones de hipertensión enmascarada, donde la presión se mantiene en niveles normales en el consultorio y aumenta cuando los pacientes se estresan en el trabajo o en casa.
El énfasis en la medición de la presión fuera de la oficina, como en las farmacias y en el hogar, tiene como objetivo sensibilizar a la población y aumentar las oportunidades de controlar las variaciones de presión.
Nadie será diagnosticado en la farmacia o en el parque público, pero son mediciones que nos pueden ayudar mucho a detectar posibles pacientes hipertensos que estarían lejos de nuestro radar", dijo Magalhães.
El equipo enfatizó la necesidad de una evaluación más rigurosa de la hipotensión ortostática (o postural), que se caracteriza por una caída excesiva de la presión arterial cuando el individuo está de pie. Esta medición siempre ha sido más descuidada, pero sugerimos que ahora se haga con más fuerza, como una de las medidas de rutina en la atención médica.
La guía proporciona un diagrama de flujo revisado para evaluar y controlar la hipertensión enmascarada y la hipertensión de bata blanca. También trae una actualización sobre las indicaciones, limitaciones, ventajas y desventajas de la MAPA y la monitorización domiciliaria de la PA (MAPA), así como una nueva clasificación de los valores normales de PA obtenidos por MAPA en niños. También se aborda la certificación y validación de monitores.
Otros temas encontrados en el documento incluyen la actualización del protocolo para HBPM, los valores relacionados con los efectos de la bata blanca y la hipertensión enmascarada, y un nuevo protocolo para pacientes en hemodiálisis.
El estándar de oro para el diagnóstico, en muchos casos, será la MAPA. El estándar de oro para el seguimiento de los pacientes que utilizan medicamentos antihipertensivos es el HBPM.
Los valores actuales de presión normal en cada situación son los siguientes:
Consultorio: ≥ 140 (PA sistólica) y/o ≥ 90 (PA diastólica)
MAPA 24 horas: ≥ 130 (PA sistólica) y/o ≥ 80 (PA diastólica)
MAPA de vigilia: ≥ 135 (PA sistólica) y/o ≥ 85 (PA diastólica)
MAPA del sueño: ≥ 120 (PA sistólica) y/o ≥ 70 (PA diastólica)
HBPM-MAPA: ≥ 130 (PA sistólica) y/o ≥ 80 (PA diastólica)
La nueva guía también es la primera en tener un protocolo específico para pacientes en hemodiálisis. Hay un protocolo de 7 días, excluyendo las mediciones tomadas en los días de hemodiálisis y promediando los demás días.
Por último, hay un capítulo sobre la presión arterial central (PCC), la velocidad de la onda de pulso (VOP) y el índice de aumento (IAx), que incluye posibles indicaciones, definición de protocolos y valores de referencia para las mediciones de VOP, PCO y IAx.
Las modificaciones se realizaron para reforzar el compromiso con la precisión diagnóstica y la mejora de la atención relacionada con la presión arterial, promoviendo prácticas clínicas alineadas con los últimos avances en el campo, escribieron los autores.
Aumento de la prevalencia de la hipertensión
Alrededor del 30% de la población adulta brasileña tiene hipertensión. Con el crecimiento del número de personas con hábitos sedentarios, la expansión de la obesidad y el aumento del estrés, la tendencia es que la hipertensión y la diabetes afecten a más personas en los próximos años. La regla general es que solo la mitad de las personas hipertensas saben que tienen la enfermedad. De estos, solo la mitad son tratados. Entre los que son tratados, solo la mitad controla eficazmente su presión. Al final, entre el 10% y el 12,5% de los pacientes con hipertensión diagnosticada tienen su presión tratada con éxito.
Magalhães recordó que el 26 de abril es el Día Nacional de Concientización sobre la Hipertensión. La Sociedad Brasileña de Cardiología realiza campañas voluntarias en todo Brasil en esta fecha. Por lo tanto, la difusión depende mucho de la prensa y de todos los involucrados. Necesitamos motivar a las personas para que estén más atentas a su presión arterial.
Miocardiopatía hipertrófica (MCH)
La presente guía tiene como objetivo presentar las recomendaciones más actuales para el diagnóstico, la estadificación, el pronóstico y el tratamiento de la MCH, basadas en la revisión crítica de la evidencia científica actual, dice el texto introductorio de las Guías para el diagnóstico y tratamiento de la miocardiopatía hipertrófica.
Lo primero que se destaca son los aspectos relacionados con la historia natural de la enfermedad. Varias cohortes recientes muestran que no es tan maligno. La mayoría de los pacientes pueden ser asintomáticos o tener un curso de vida similar al de la población general.
El número de pacientes con MCH es de unos 20 millones en todo el mundo. En Brasil, se estima que la enfermedad congénita afecta a unas 400.000 personas, y el 90% de los casos son asintomáticos. Estos pacientes no sospechan que tienen el problema. Por lo tanto, es fundamental que todos los pacientes se sometan a una evaluación antes de iniciar cualquier actividad física, ya sea de alta o baja intensidad, para prevenir futuras complicaciones.
La guía recomienda realizar pruebas a los deportistas, así como a los familiares de los pacientes sospechosos de tener la enfermedad, y realizar pruebas para investigar y confirmar el diagnóstico. El diagnóstico de la MCH requiere ecocardiografía, pruebas de esfuerzo, monitorización Holter y resonancia magnética. El análisis genético termina siendo una herramienta importante para el asesoramiento y la caracterización de una parte de los pacientes.
Otro aspecto de la nueva guía a destacar es que casi el 90% de los pacientes sintomáticos presentan obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo como mecanismo responsable de los síntomas. Esto hace que sea esencial, en la práctica clínica, buscar la obstrucción. Esto se hace mediante la maniobra de Valsalva o la prueba de esfuerzo físico con ecocardiografía para detectar pacientes obstructivos. Existen nuevos tratamientos, incluidos los tratamientos farmacológicos (como un inhibidor de la miosina cardíaca) para tratar la obstrucción, aliviar los síntomas y cambiar el curso clínico de la enfermedad.
Muerte súbita
De acuerdo con la nueva guía, el riesgo de muerte súbita debe estimarse en todos los pacientes para identificar a los que tienen un alto riesgo. Una vez diagnosticados, estos pacientes deben recibir un tratamiento profiláctico adecuado y ser evaluados para la posible implantación de un desfibrilador cardioversor implantable (DAI).
La guía presenta un nuevo algoritmo para estratificar a los pacientes. Se basa en evidencias científicas y factores de riesgo para determinar el riesgo de muerte súbita y distinguir quién realmente necesita recibir el dispositivo. La decisión de implantar el DAI debe ser compartida con todos los pacientes, incluso con aquellos clasificados como de mayor riesgo. Se puede utilizar calculadoras de riesgo para proporcionar elementos e información sobre los riesgos y beneficios de la implantación de un desfibrilador cardioversor implantable para hablar con el paciente y tomar una decisión compartida.
Pruebas ergométricas (ET)
La hipertensión arterial y la MCH se encuentran entre los cambios cardiovasculares que pueden ser identificados y evaluados durante la TE o prueba de esfuerzo cardiopulmonar (CPET). Son pruebas complementarias o concomitantes.
El Dr. Tales de Carvalho, profesor titular jubilado de la Universidad Estatal de Santa Catarina en Florianópolis, Brasil, coordinador general de un grupo de poco más de 30 investigadores que analizaron más de 8000 trabajos publicados en el campo de la ergometría para consolidar la Guía Brasileña de Ergometría en Población Adulta – 2024.
"Pudimos revisar y actualizar, en un solo documento, la información y recomendaciones presentes en los lineamientos anteriores y abordar nuevos aspectos".
De acuerdo con De Carvalho, las directrices publicadas anteriormente presentaban el ET de forma restrictiva. "No mostraron su relevancia y alcance en el contexto de la medicina deportiva, la epidemiología, la endocrinología e incluso la cardiología".
En la ET o CPET, el individuo se somete a un esfuerzo físico programado e individualizado, con el propósito de evaluar las respuestas clínicas, hemodinámicas, autonómicas, electrocardiográficas, metabólicas indirectas y, eventualmente, enzimáticas. Estos datos pueden ser obtenidos y analizados.
Con 139 páginas y 1132 referencias, la nueva guía destaca la información relacionada con las pruebas en la población adulta y las adaptaciones necesarias de la prueba en escenarios de síndrome respiratorio agudo.
Los autores evaluaron las consecuencias de las enfermedades que atacan sistemáticamente al cuerpo. La COVID prolongada, por ejemplo, no solo puede causar insuficiencia pulmonar, sino que también puede atacar el sistema cardiovascular y perjudicar el metabolismo celular.
Además, una prueba bien realizada en un paciente que experimenta dificultad para respirar puede ayudar a establecer mejor la causa, que puede ser una deficiencia cardiovascular, una deficiencia pulmonar o ambas, contribuyendo así a un tratamiento más adecuado con una rehabilitación más precisa.
En el documento se explican las mejores indicaciones para la TE y las pruebas complementarias que se pueden asociar a ella, como la gammagrafía. También describe las pruebas que se pueden realizar en posición semisupina y en equipos como la bicicleta estática y el ergómetro de brazo.
En general, dijo De Carvalho, la prueba ha sido subutilizada. "Puede proporcionar mucha información, lo que permite el pronóstico, el diagnóstico y los ajustes al tratamiento farmacológico y no farmacológico, como la rehabilitación". Sin embargo, muchas situaciones se resuelven bien con un ET más simple, hecho por alguien que sabe cómo hacerlo.
Por sus características, la prueba ergométrica debe ser realizada por un médico especialista. Las ocurrencias durante la prueba son directamente proporcionales a la calidad de la atención brindada. "Siempre debe haber un médico calificado en la sala de ergometría".