Ha habido mucha expectativa desde la presentación de los resultados del ensayo SELECT cardiovascular outcomes (CVOT) en el Congreso Europeo sobre Obesidad de este año, lo que llevó a muchos a anunciar la semaglutida como la "nueva estatina".
En el ensayo SELECT cardiovascular outcomes, la semaglutida mostró una reducción del 20% en los eventos cardiovasculares adversos graves en 17.604 adultos con enfermedad cardiovascular preexistente, sobrepeso u obesidad, sin diabetes.
El estudio se publicó simultáneamente en Nature Medicine.¹
Los datos de cuatro años del ensayo de resultados cardiovasculares SELECT muestran que el medicamento contra la obesidad semaglutida (Wegovy) conduce a una pérdida de peso clínicamente significativa y duradera, así como a mejoras en la circunferencia de la cintura y la relación entre la circunferencia de la cintura y la altura, en pacientes con enfermedades cardiovasculares (ECV) preexistentes, sobrepeso u obesidad, y sin diabetes.
El Dr. John Deanfield, cardiólogo del University College de Londres, Reino Unido informó sobre un análisis secundario que muestra que los beneficios CV del agonista del péptido similar al glucagón 1 (GLP-1) semaglutida son independientes de la pérdida de peso o la adiposidad en la población SELECT al inicio del estudio.
Un análisis anterior de los resultados de SELECT CVD (resultados primarios) con semaglutida se publicó en The New England Journal of Medicine en noviembre de 2023.²
En el SELECT CVOT, a los participantes con sobrepeso u obesidad (índice de masa corporal [IMC] ≥ 27), enfermedad cardiovascular (ECV) establecida y sin antecedentes de diabetes tipo 2 se les administró el agonista del receptor inyectable del péptido similar al glucagón 1 (GLP-1) semaglutida (Wegovy) a una dosis semanal de 2,4 mg. El tratamiento dio lugar a una reducción significativa del riesgo relativo del 20% en los eventos CV adversos graves (un criterio de valoración compuesto que comprende la muerte CV, el infarto de miocardio no mortal o el accidente cerebrovascular no mortal). Es importante destacar que SELECT fue un ensayo sobre prevención secundaria de ECV.
Los beneficios cardiovasculares de la semaglutida fueron notablemente independientes del peso basal o de la cantidad de peso perdido. Esto sugiere que el impulsor subyacente de la mejora de los resultados CV con semaglutida se extiende más allá de la simple reducción de la obesidad y tal vez indique un efecto directo sobre la vasculatura y la reducción de la aterosclerosis, aunque esto sigue sin demostrarse.
En SELECT, la reducción absoluta del riesgo fue de 1,5 puntos porcentuales, lo que se tradujo en un número necesario a tratar (NNT) de 67 durante 34 meses para prevenir un resultado primario de un evento cardiovascular adverso grave.
Los NNT más bajos sugieren tratamientos más efectivos porque es necesario tratar a menos personas para prevenir un evento clínico, como los eventos CV adversos mayores utilizados en SELECT.
¿Cómo se compara la eficacia clínica observada en el ensayo SELECT con la observada en los ensayos con estatinas en lo que respecta a la prevención secundaria de las ECV?
El estudio seminal 4S publicado en 1994 exploró el impacto de la simvastatina en la mortalidad por todas las causas entre las personas con infarto de miocardio previo o angina de pecho e hiperlipidemia (IMC basal medio, 26). Después de 5,4 años de seguimiento, el ensayo se interrumpió antes de tiempo debido a una reducción del riesgo absoluto de 3,3 puntos porcentuales en la mortalidad por todas las causas (NNT, 30; reducción del riesgo relativo, 28%). El NNT para prevenir una muerte por causas CV fue de 31, y el NNT para prevenir un evento coronario mayor fue menor, de 15.
Otros ensayos de prevención secundaria con estatinas, como los estudios LIPID y MIRACL, demostraron NNT igualmente bajos.
Por lo tanto, se puede ver que los NNT para las estatinas en la prevención secundaria son mucho más bajos que con la semaglutida en SELECT. Además, aún no se han dilucidado los beneficios de la semaglutida en la prevención de las ECV en personas que viven con sobrepeso u obesidad.
Por el contrario, ya disponemos de evidencia publicada que muestra los beneficios de las estatinas en la prevención primaria de las ECV, aunque con NNT más altos y variables que en los estudios de prevención secundaria con estatinas.
También se postula que los beneficios de las estatinas se extienden más allá de su impacto en la reducción del colesterol de lipoproteínas de baja densidad. Se ha sugerido que las estatinas tienen efectos antiinflamatorios y estabilizadores de la placa, entre otros beneficios pleiotrópicos.
En la actualidad, también se carece de pruebas de la relación coste-efectividad de la semaglutida para la reducción del riesgo CV. La evaluación de la viabilidad económica y el uso en los sistemas sanitarios, como el Servicio Nacional de Salud del Reino Unido, implica comparar el coste de la semaglutida con el ahorro sanitario derivado de la prevención de los eventos cardiovasculares. Los estudios económicos de salud son vitales para determinar si los beneficios justifican el gasto. Por el contrario, la relación costo-efectividad de las estatinas está bien establecida, especialmente para las personas de alto riesgo.
Por supuesto, las estatinas no proporcionan los beneficios significativos de la semaglutida para la pérdida de peso.
Los datos adicionales de SELECT presentados en el Congreso Europeo sobre Obesidad de 2024 demostraron que los participantes perdieron una media del 10,2% del peso corporal y 7,7 cm de la circunferencia de la cintura después de 4 años. Además, después de 2 años, el 12% de los individuos aleatorizados a semaglutida habían vuelto a un IMC normal, y casi la mitad ya no vivían con obesidad.
Aunque los beneficios cardiovasculares de la semaglutida fueron independientes de la reducción de peso, este nivel de pérdida de peso es clínicamente significativo y reducirá el riesgo de muchas otras afecciones cardiometabólicas, incluida la diabetes tipo 2, la enfermedad hepática esteatótica asociada a la disfunción metabólica y el síndrome de apnea/hipopnea obstructiva del sueño, así como también mejorará el bajo estado de ánimo, la depresióny la calidad de vida en general. Además, la obesidad es ahora un factor de riesgo para 13 tipos diferentes de cáncer, incluidos el cáncer de intestino, mama y páncreas, por lo que facilitar el regreso a un peso corporal más saludable también mitigará el riesgo futuro de cáncer.
En conclusión, los autores no creen que la semaglutida sea la "nueva estatina". Las estatinas son la piedra angular de la prevención primaria y secundaria de las ECV en una amplia gama de comorbilidades, como se evidencia en múltiples ensayos grandes y de alta calidad que se remontan a más de 30 años. Sin embargo, no hay duda de que la clase de agonistas del receptor GLP-1 es el avance terapéutico más significativo para el manejo de la obesidad y las comorbilidades hasta la fecha.
Los datos de SELECT CVOT posicionan de manera única a la semaglutida como un agente secundario de prevención de ECV, además del manejo basado en pautas para personas que viven con sobrepeso/obesidad y ECV establecidas. Además, la pérdida de peso clínicamente significativa lograda con semaglutida tendrá un impacto en el riesgo de desarrollar muchas otras afecciones cardiometabólicas, así como en la mejora de la salud mental y la calidad de vida en general.
Referencias
Ryan, D.H., Lingvay, I., Deanfield, J. et al. Efectos a largo plazo de la pérdida de peso de la semaglutida en la obesidad sin diabetes en el ensayo SELECT. Nat Med (2024). https://doi.org/10.1038/s41591-024-02996-7.
Michael Lincoff, M.D. Kirstine Brown-Frandsen M. D, Helen M. Colhoun, M. D, John Deanfield M. D, Scott S. Emerson M. D, Ph.D, Sille Esbjerg, M.Sc, Søren Hardt-Lindberg M.D. Ph.D. Semaglutida y resultados cardiovasculares en la obesidad sin diabetes. N Engl J Med. 2023; 389 (24):2221-2232. DOI: 10.1056/NEJMoa2307563