El síndrome del intestino irritable (SII) es un trastorno común del eje cerebro-intestino, y los pacientes a menudo no están satisfechos con los tratamientos convencionales.
El papel de la microbiota en el SII está ya bien establecido, y los pacientes suelen tomar probióticos por iniciativa propia o por consejo de un médico o farmacéutico. Sin embargo, no todos los probióticos tienen la misma eficacia, entonces, ¿cuáles deben recomendarse?
Algunos datos sobre probióticos fueron presentados por el Dr. Jean-Marc Sabaté, gastroenterólogo del Hospital Avicenne en Bobigny, Francia, en las Jornadas Francófonas de Hepatología, Gastroenterología y Oncología Digestiva.¹
El SII, según la clasificación basada en síntomas de Roma IV, es un "trastorno de las interacciones del eje cerebro-intestino" con una prevalencia de alrededor del 4% en la población adulta. En Francia, durante una trayectoria de atención promedio de aproximadamente 8 años, los pacientes prueban un promedio de cinco estrategias terapéuticas (y hasta 11), incluidos antiespasmódicos (85%), dietas (78%) y probióticos. Además, el 66,4% de los pacientes habían tomado o estaban tomando probióticos.
Si bien las recomendaciones de 2022 del Colegio Americano de Gastroenterología sobre el diagnóstico y el tratamiento del SII no respaldan el uso de probióticos para el alivio general de los síntomas, una recomendación para la que citan un bajo nivel de evidencia, sin embargo, existe una justificación para prescribir probióticos en el SII debido al papel significativo de la microbiota (o disbiosis) en esta afección.
La evidencia que indica que los antibióticos exacerban los síntomas del SII y revela un crecimiento excesivo crónico de bacterias en el intestino delgado de los pacientes con SII, respaldan el papel de la microbiota. Los estudios que utilizan un enfoque molecular (ARNr 16s) han zanjado el debate, confirmando las diferencias en la flora intestinal entre pacientes con SII y sujetos sanos. Los datos también indican diferencias en la flora entre los subtipos de pacientes, como un aumento de la proporción de Firmicutes a Bacteroidetes. Sin embargo, un subgrupo, que puede representar hasta un tercio de los pacientes, parece albergar una microbiota "normal".
La microbiota desempeña un papel importante en el SII. Un estudio sueco,² destacó la influencia de los enterotipos bacterianos en el tipo de tránsito asociado con el SII y la gravedad de los síntomas, independientemente de la composición de la dieta o del uso de medicamentos.
Esta disbiosis podría desempeñar un papel importante, ya que interactúa con otros mecanismos implicados en el SII, incluidos los cambios en la motilidad intestinal relacionados con la dieta (relacionados con los carbohidratos fermentables, por ejemplo). Además, la microbiota parece inducir un bajo nivel de activación inmunitaria en pacientes con SII, lo que provoca microinflamación y un aumento de la permeabilidad intestinal, especialmente después de una infección.
Las alteraciones en la regulación de la desconjugación de los ácidos biliares por parte de la microbiota explican en parte la frecuencia y consistencia de las deposiciones en pacientes con SII con predominio diarreico. La producción de gases colónicos es mayor en estos pacientes. Las personas que se quejan de flatulencia tienen poca tolerancia a los gases intestinales después de una comida flatulenta, asociada a la inestabilidad de la microbiota.
Los datos relativos a la interacción entre la microbiota y los mecanismos centrales proceden principalmente de estudios con animales. En los roedores, los componentes de la microbiota parecen afectar al desarrollo, la función y la morfología del cerebro. Los traumas emocionales y físicos durante la infancia parecen ser factores de riesgo. Además, incluso una breve exposición a antibióticos de amplio espectro en neonatos podría causar hipersensibilidad visceral posterior.
El papel de la microbiota en los cambios en el control del dolor medular tras la estimulación visceral (p. ej., distensión rectal) aún no se ha demostrado en humanos.
Directriz reciente
En su Guía Global de febrero de 2023 "Probióticos y prebióticos" para el SII, la Organización Mundial de Gastroenterología analizó el nivel de evidencia de los probióticos.
Tres cepas, así como una combinación de varias cepas, fueron respaldadas por evidencia de nivel 2, lo que significa al menos dos estudios aleatorizados con resultados convergentes. Se trata de Bifidobacterium bifidum MIMBb75, que mejora los síntomas generales y la calidad de vida; Lactobacillus plantarum 299v (DSM 9843), que actúa sobre la severidad del dolor abdominal y la distensión abdominal; y B infantis 35624 (nuevo nombre: B longum 35624), que mejora la evaluación general de los síntomas del SII, al igual que el producto multicepa que contiene L rhamnosus GG, L rhamnosus LC705, Propionibacterium freudenreichii ssp shermanii JS DSM 7067 y B animalis ssp lactis B012 DSM 15954.
Los probióticos que pertenecen a la categoría de suplementos dietéticos o dispositivos médicos no están obligados a proporcionar evidencia de un mecanismo de acción o incluso de eficacia para ser comercializados. Por lo tanto, para la mayoría de los probióticos vendidos, no hay estudios disponibles en humanos o incluso en animales.
Sabaté propuso una elección de probióticos basada en la literatura y en la presencia de al menos un ensayo aleatorizado controlado con placebo realizado en pacientes con SII con resultados positivos.
La eficacia de los probióticos depende en gran medida de la especie bacteriana, la cepa y la situación clínica tratada. Solo se deben recomendar los probióticos con eficacia clínica demostrada en ensayos aleatorizados controlados con placebo. Los parámetros que se pueden mejorar incluyen la gravedad de los síntomas, la calidad de vida, el dolor abdominal y la hinchazón.
Probióticos efectivos
El B. longum 35624, que fue desarrollado con investigadores del University College Cork en Irlanda, es probablemente el más estudiado en animales y humanos. La investigación ha abarcado los aspectos mecanicistas, clínicos y de seguridad del probiótico. Ha mostrado buenos resultados en el SII-Symptom Severity Score (SSS), calidad de vida, dolor abdominal, trastornos intestinales e hinchazón. La duración del tratamiento en los estudios es de 4-8 semanas.
L plantarum 299v (DSM 9843) afecta la frecuencia del dolor abdominal y la puntuación del dolor. La duración del tratamiento en los estudios es de 4 semanas.
El producto multicepa que incluye L plantarum CECT 7484/L plantarum CECT 7485/ Pediococcus acidilactici CECT 7483 permite una mejora en la calidad de vida y la ansiedad relacionada con los síntomas digestivos. No se ha descrito ningún efecto positivo sobre los síntomas digestivos, especialmente la diarrea. La duración del tratamiento es de 6 semanas.
B bifidum MIMBb75 (tanto en formas normales como inactivadas por calor) es beneficioso para el dolor, la puntuación compuesta del SII-SSS y la calidad de vida. La duración del tratamiento es de 4 a 8 semanas.
Sabaté señalo que a excepción de la combinación multicepa, que es más adecuada para pacientes con SII con predominio de diarrea, los otros tres probióticos se pueden recetar independientemente del subtipo de SII. La duración del tratamiento suele ser de 4 semanas, pero es posible continuar hasta 8 semanas, que es la duración máxima de estos estudios. En la práctica, no hay problemas de tolerancia con los probióticos prescritos para el SII según la literatura. Estos deben probarse en las condiciones y durante la duración de los estudios publicados y solo deben continuarse si hay un beneficio individual sobre los síntomas o la calidad de vida. Hay que tener en cuenta que los análisis de la microbiota realizados con fines individuales no ayudan a elegir los probióticos.
Mecanismos de acción
En un modelo murino, pero no en humanos, algunas cepas, especialmente L. acidophilus NCFM, han mostrado un efecto antinociceptivo al inducir receptores opioides y cannabinoides.
Solo en animales hasta la fecha, L farciminis y B lactis CNCM I-2494 han mostrado prevención de la hipersensibilidad inducida (es decir, inhibición de la contracción del citoesqueleto de las células epiteliales del colon y posterior apertura de uniones estrechas).
B infantis 35624 tiene una acción antiinflamatoria modificando la proporción de citoquinas IL-10 e IL-12 en animales y humanos. Tiene una acción inmunomoduladora al aumentar las células dendríticas en la mucosa y disminuir las células T auxiliares Th1 y Th7.
B infantis 35624 y L farciminis son dos cepas que disminuyen la sensibilidad visceral en ratones.
Escherichia coli Nissle 1917 actúa sobre la producción de lipopéptidos con un efecto antinociceptivo, como se observa en ratones, al disminuir la sensibilidad visceral a través del bloqueo del flujo de nociceptores de calcio (acción sobre el receptor GABA tipo B).
Actuar sobre la disbiosis modificando la microbiota fecal durante la ingesta de probióticos es posible, pero depende de los probióticos, como B infantis 35624. En humanos, B longum NCC 3001 podría modificar las activaciones cerebrales.
Referencias
Journées francophones d'hépato-gastroentérologie et d'oncologie digestive (JFHOD, 14-17 mars 2024, Paris)
Julien Tap, Muriel Derrien, Hans Törnblom, Boris Le Nevé, Lena Öhman, Magnus Simrén, et al. Identificación de una firma de microbiota intestinal asociada a la gravedad del síndrome del intestino irritable. Gastroenterology 152 ¹. 2017; P111-123.E8. DOI:https://doi.org/10.1053/j.gastro.2016.09.049