En abril de 2024, el Colegio Americano de Médicos (ACP) publicó Tratamientos farmacológicos más nuevos en adultos con diabetes tipo 2: una guía clínica del Colegio Americano de Médicos.¹ El grupo de medicina interna recomienda el uso de agonistas del péptido similar al glucagón-1 (GLP-1) e inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa-2 (SGLT2) como tratamiento de segunda línea después de la metformina. También desaconsejan el uso de inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4).
El documento se presentó simultáneamente en la reunión anual de los países ACP.
También en abril, la Asociación Americana de la Diabetes (ADA) publicó sus Estándares de Atención en Diabetes: 2024 Abreviados para Profesionales de Atención Primaria como seguimiento a la publicación de diciembre de 2023 de sus Estándares completos. La sección 9, Enfoques farmacológicos para el tratamiento glucémico, cubre el mismo terreno que las directrices del ACP.
En general, las recomendaciones coinciden en cuanto al uso de medicamentos, aunque existen algunas diferencias. Ambas sociedades continúan respaldando la metformina y la modificación del estilo de vida como terapia de primera línea para el control glucémico en la diabetes tipo 2. Sin embargo, mientras que la ADA también ofrece la opción de una terapia combinada inicial con la prioridad de evitar la hipoglucemia, el ACP aconseja agregar nuevos medicamentos solo si no se cumplen los objetivos glucémicos con el estilo de vida y la metformina sola.
El nuevo documento ACP ofrece dos recomendaciones generales:
Añadir un inhibidor de SGLT2 o un agonista de GLP-1 a la metformina y modificaciones en el estilo de vida en adultos con diabetes tipo 2 y control glucémico inadecuado. *Use un inhibidor de SGLT2 para reducir el riesgo de mortalidad por todas las causas, eventos cardiovasculares adversos graves, progresión de la enfermedad renal crónica y hospitalización debido a insuficiencia cardíaca congestiva. *Use un agonista de GLP-1 para reducir el riesgo de mortalidad por todas las causas, eventos cardiovasculares adversos graves y accidente cerebrovascular.
El ACP recomienda no agregar un inhibidor de la DPP-4 a la metformina y modificar el estilo de vida en adultos con diabetes tipo 2 y un control glucémico inadecuado para reducir la morbilidad y la mortalidad por todas las causas.
Tanto la ADA como la ACP aconsejan el uso de inhibidores de SGLT2 en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva y/o enfermedad renal crónica, y el uso de agonistas de GLP-1 en pacientes para quienes el control del peso es una prioridad. La ADA también aconseja el uso de agentes de cualquier clase de medicamentos con beneficio cardiovascular comprobado para las personas con diabetes tipo 2 que tienen una enfermedad cardiovascular establecida o que están en alto riesgo.
La ADA no desaconseja el uso de inhibidores de la DPP-4, pero tampoco los prioriza.
Tanto la insulina como las sulfonilureas siguen siendo opciones para ambos, pero también tienen menor prioridad debido a su potencial para causar hipoglucemia. El ACP dice que las sulfonilureas y la insulina de acción prolongada son "inferiores a los inhibidores de SGLT2 y a los agonistas de GLP-1 en la reducción de la mortalidad y la morbilidad por todas las causas, pero aún pueden tener un valor limitado para el control glucémico".
Los dos grupos siguen difiriendo en cuanto a los objetivos de A1c, aunque ambos recomiendan la individualización. El ACP generalmente aconseja niveles entre el 7% y el 8% para la mayoría de los adultos con diabetes tipo 2, y la desintensificación de los agentes farmacológicos para aquellos con niveles de A1c inferiores al 6.5%. Por otro lado, la ADA recomienda niveles de A1c < 7% siempre que se pueda lograr de manera segura.
Dos revisiones sistemáticas/meta-análisis publicadas en el mismo número de Annals of Internal Medicine, informaron sobre el nuevo documento, una sobre la efectividad de los medicamentos,1 y la otra sobre costo-efectividad.²
En el editorial acompañante de la Dra. Fatima Z. Syed, internista y especialista médica en control de peso de la División de Medicina Interna General de la Universidad de Duke, Durham, Carolina del Norte,³ señala que "los posibles beneficios adicionales de estos medicamentos más nuevos, incluida la pérdida de peso y los beneficios cardiovasculares y renales, motivan su prescripción, pero los obstáculos de costo y autorización previa pueden impedir su uso".
Syed cita como "faltante" en las directrices de la ACP un análisis de las comorbilidades, incluida la obesidad. La razón de ello, según el documento, es que "la pérdida de peso, medida por el porcentaje de participantes que lograron al menos un 10% de pérdida total de peso corporal, fue un resultado prioritario, pero los datos fueron insuficientes para el metanálisis en red". Sin embargo, tener en cuenta la pérdida de peso podría mejorar la rentabilidad de los medicamentos más nuevos. Señala que los estándares de la ADA sugieren un agonista del GLP-1 con o sin metformina como opciones de terapia inicial para las personas con diabetes tipo 2 recién diagnosticada que podrían beneficiarse de la pérdida de peso.
Las directrices del ACP refuerzan el caso de la metformina como medicamento de primera línea para la diabetes cuando no hay afecciones comórbidas. La metformina es rentable y tiene una excelente reducción de la hemoglobina A1c. El análisis económico adjunto nos dice que, en ausencia de comorbilidad, las nuevas clases de medicamentos no parecen ser rentables. Sin embargo, dado que muchos pacientes con diabetes tipo 2 tienen obesidad o enfermedades cardiovasculares o renales existentes, la elección y la accesibilidad de los medicamentos más nuevos pueden ser matizadas. La rentabilidad de los agonistas de GLP1 y los inhibidores de SGLT2 como terapia inicial para la diabetes en el contexto de diversas afecciones comórbidas justifica una exploración cuidadosa.
Referencias
Tyler Drake MD, Adrienne Landsteiner PhD,MPH, Lisa Langsetmo PhD, MS, Roderick MacDonald MS, Maylen Anthony MPH, Caleb Kalinowski MS, Kristen Ullman MS, Charles Billington MD, Anjum Kaka MD, Shahnaz Sultan MD, Timothy J. Wilt MD, MPH. Nuevos tratamientos farmacológicos en adultos con diabetes tipo 2: una revisión sistemática y metanálisis en red para el Colegio Americano de Médicos (American College of Physicians Annals of Internal Medicine. 177 (5). https://doi.org/10.7326/M23-1490
JohnT. Schousboe MD,PhD, Adrienne Landsteiner PhD,MPH, Tyler Drake MD, Shahnaz Sultan, MD,MHSc, Lisa Langsetmo PhD, Anjum Kaka MD, Maylen Anthony MPH, CharlesJ. Billington MD, Caleb Kalinowski MS, Kristen Ullman MPH, Timothy J. Wilt MD, MPH. Costo-efectividad de los tratamientos farmacológicos más nuevos en adultos con diabetes tipo 2: una revisión sistemática de estudios de costo-efectividad para el Colegio Americano de Médicos. Annals of Internal Medicine. 177 (5). https://doi.org/10.7326/M23-1492
Fatima Z. Syed MD, MSc. Tratamientos farmacológicos en adultos con diabetes tipo 2: consideraciones de costo-efectividad y comorbilidad. Editorial. Annals of Internal Medicine. 177 (5). https://doi.org/10.7326/M24-0861