La Asociación Estadounidense de Accidentes Cerebrovasculares (ASA) ha publicado una guía actualizada para la prevención primaria de accidentes cerebrovasculares.
La primera actualización en una década, La Guía 2024 para la prevención primaria del accidente cerebrovascular, reemplaza la versión de 2014 y tiene como objetivo ser un recurso para los médicos que los ayude a implementar una variedad de estrategias de prevención en pacientes sin antecedentes de accidente cerebrovascular. Se alinea con Life's Essential 8 de la American Heart Association .
Según las Dra. Cheryl D. Bushnell, MHS, FAHA, vicepresidenta de investigación del Departamento de Neurología de la Facultad de Medicina de la Universidad Wake Forest, en Winston-Salem, Carolina del Norte y presidenta del grupo de redacción, esta guía es una actualización importante y oportuna de la de 2014 por múltiples razones. En primer lugar, se han publicado ensayos clínicos innovadores con nuevos medicamentos no solo para tratar la enfermedad en cuestión [incluida la diabetes/obesidad y el colesterol alto], sino también para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular y enfermedad cardíaca.
La guía se publicó en línea el 21 de octubre de 2024 en Stroke.¹
Se estima que cada año, en Estados Unidos, más de 500.000 personas sufren un primer ACV. Sin embargo, los autores de las directrices señalaron que hasta el 80% de los ACV pueden prevenirse. Por ello, pidieron una mejor prevención primaria del ACV, que incluya mejores pruebas de detección y cambios en el estilo de vida. Esto incluye la adopción de la dieta mediterránea, que ha demostrado reducir significativamente el riesgo de accidente cerebrovascular, especialmente cuando se complementa con el consumo de frutos secos y aceite de oliva.
Las recomendaciones de la guía también enfatizan la necesidad de realizar actividad física, que es “esencial” para la salud cardiovascular y la reducción de los accidentes cerebrovasculares. Los autores subrayaron este punto y brindaron una nueva recomendación para detectar el comportamiento sedentario y aconsejar a los pacientes que eviten la inactividad y realicen actividad física moderada a vigorosa de manera regular.
Otra nueva recomendación se basa en datos “sólidos” que indican que los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón 1 (GLP-1) mejoran significativamente el tratamiento de la diabetes tipo 2, la pérdida de peso y reducen el riesgo de enfermedad cardiovascular. Como resultado, los autores de la guía recomendaron el uso de GLP-1 en pacientes con diabetes y alto riesgo cardiovascular o enfermedad cardiovascular establecida. Se ha demostrado que los agonistas del receptor de péptidos similares al glucagón no solo reducen drásticamente los niveles de azúcar en sangre en pacientes con diabetes, sino que también provocan una pérdida de peso significativa en estos pacientes, lo que tiene muchos beneficios posteriores. En conjunto, esto reduce el riesgo de accidente cerebrovascular y otras complicaciones de la diabetes.
Otra clase de medicamentos introducidos desde que se publicaron las pautas de 2014, los inhibidores de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9), han demostrado ser muy eficaces para reducir el colesterol de lipoproteína de baja densidad. También se ha demostrado que estos medicamentos reducen el riesgo de accidente cerebrovascular.
El control eficaz de la presión arterial es fundamental para prevenir los accidentes cerebrovasculares. Los ensayos controlados aleatorizados muestran que un solo medicamento antihipertensivo ayuda solo a alrededor del 30 % de los participantes a alcanzar su objetivo de presión arterial.
La mayoría de los pacientes solo alcanzan el objetivo de presión arterial deseado con dos o tres medicamentos. En consonancia con estos datos, el comité recomienda utilizar al menos dos antihipertensivos para la prevención primaria del ictus en la mayoría de los pacientes que requieren medicamentos para reducir la presión arterial debido a la hipertensión.
En pacientes con síndrome antifosfolípido o lupus eritematoso sistémico y sin antecedentes de accidente cerebrovascular o tromboembolia venosa no provocada, los autores recomendaron terapia antiplaquetaria para prevenir el accidente cerebrovascular. Agregaron que los pacientes con síndrome antifosfolípido que hayan tenido una trombosis venosa no provocada previa probablemente se beneficiarán de la terapia con antagonistas de la vitamina K (cociente internacional normalizado objetivo, 2-3) en lugar de los anticoagulantes orales directos.
Los autores de las directrices señalaron que la prevención de accidentes cerebrovasculares relacionados con el embarazo se logra principalmente mediante el control de la hipertensión.
Recomendaron tratar la presión arterial sistólica verificada superior a 160 mmHg o la presión arterial diastólica superior a 110 mmHg durante el embarazo y hasta seis semanas después del parto para reducir el riesgo de hemorragia intracerebral materna mortal.
Señalaron que los resultados adversos del embarazo también son comunes y están relacionados con la hipertensión crónica, que aumenta el riesgo de accidente cerebrovascular más adelante en la vida. Por lo tanto, recomendaron realizar pruebas de detección de estos resultados para evaluar y controlar los factores de riesgo vascular. La guía incluye una herramienta de detección para ayudar con esto en la práctica clínica.
La endometriosis, la insuficiencia ovárica prematura (antes de los 40 años) y la menopausia de inicio temprano (antes de los 45 años) están asociadas con un mayor riesgo de ACV. Como resultado, los autores de la guía dijeron que la detección de estas tres afecciones es un "paso razonable en la evaluación y el manejo de los factores de riesgo vascular en estas personas para reducir el riesgo de ACV".
Por último, los autores de las directrices abordaron la prevención primaria del ictus en personas transgénero, señalando que las mujeres transgénero que reciben terapia de estrógenos para reafirmar su género tienen un riesgo mayor. Destacaron que evaluar y modificar los factores de riesgo podría ser beneficioso para reducir el riesgo de ictus en esta población de pacientes.
Ahora que se ha publicado la directriz, el desafío consiste en determinar cuál es la mejor manera de implementar sus recomendaciones de detección en la atención primaria y otras prácticas cuando estos médicos ya están presionados para ver tantos pacientes como sea posible. Para difundirlas probablemente será necesario desarrollar herramientas de detección que puedan incorporarse fácilmente a la visita clínica o al historial clínico electrónico, así como contar con personal adicional para brindar asesoramiento.
Los autores también enfatizaron que la directriz incluye un fuerte enfoque en los determinantes sociales de la salud y las necesidades sociales relacionadas. Trabajamos arduamente para utilizar un lenguaje inclusivo y tener en cuenta a las poblaciones históricamente excluidas de la investigación. Al reconocer que los determinantes sociales de la salud, incluido el acceso a la atención médica, el acceso a la educación, la estabilidad económica, el vecindario y la ubicación geográfica, y el contexto social y comunitario tienen una enorme influencia en el riesgo de accidente cerebrovascular, describimos cómo estos factores están estrechamente vinculados con la prevalencia y el manejo de muchos riesgos médicos como la obesidad, la hipertensión y la diabetes.
Nuestras recomendaciones ofrecen medidas prácticas para detectar y abordar las necesidades sociales esenciales relacionadas con la salud, incluido el acceso a alimentos nutritivos, una vivienda estable y un transporte confiable, dentro de la práctica clínica. Al considerar estos factores de manera más integral, creemos que podemos lograr avances significativos para reducir las disparidades en el riesgo de ACV, concluyeron los autores.
Referencia
Cheryl Bushnell, MD, MHS, FAHA, Walter N. Kernan, MD, Anjail Z. Sharrief, MD, MPH, FAHA, Seemant Chaturvedi, MD, John W. Cole, MD, MS, William K. Cornwell III, MD, MSCS, FAHA, Christine Cosby-Gaither, Paul K. Whelton, MB, MD, MSc, et al. 2024 Guideline for the Primary Prevention of Stroke: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2024: 55 (12). https://doi.org/10.1161/STR.0000000000000475
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