La lipoproteína (a) (Lp(a)) es un nuevo punto de interés como factor de riesgo cardiovascular independiente, con varios fármacos nuevos que reducen esta lipoproteína en el horizonte.
Dado que los niveles de lipoproteína (a) están determinados en gran medida genéticamente, las personas con niveles elevados están expuestas a un mayor riesgo cardiovascular a lo largo de su vida, por lo que identificar a estos individuos y reducir sus niveles de lipoproteína (a) será de suma importancia. Pero ¿qué niveles de lipoproteína (a) deberían utilizarse para indicar un riesgo cardiovascular significativamente mayor? ¿Estos umbrales difieren para los distintos grupos de riesgo?
En un estudio publicado en el número de febrero del Journal of the American College of Cardiology,¹ se dan a conocer hallazgos que están ayudando a responder estas preguntas. El registro, que representa la cohorte más grande de umbrales de lipoproteína (a) que se han estudiado en Estados Unidos hasta ahora, sugiere que el umbral relacionado con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares puede ser diferente para las poblaciones de prevención primaria y secundaria.¹
El Dr. Ron Blankstein, autor principal del artículo señala que, en individuos que ya tenían enfermedades cardiovasculares conocidas, encontraron que el umbral en el que tenían un mayor riesgo de eventos cardiovasculares era alrededor del percentil 70, que se correlacionaba aproximadamente con 112 nm/l; luego el riesgo comienza a estabilizarse. En la población que aún no ha tenido un evento cardiovascular, parece haber una relación más gradual entre la lipoproteína (a) y el riesgo de eventos cardiovasculares, el verdadero riesgo alto no se observa hasta que los niveles de lipoproteína (a) se encuentran en el percentil 90, es decir, alrededor de 216 nm/l.
El Dr. Blankstein, cardiólogo preventivo en el Brigham and Women's Hospital y profesor de medicina y radiología en la Escuela de Medicina Harvard, en Boston, Massachusetts, Estados Unidos, cree que todavía falta conocimiento sobre la importancia de la lipoproteína (a). Es posible que nos estemos acercando a un momento en el que tengamos terapias para reducir la lipoproteína (a), y estemos empezando a pensar en cómo deberíamos utilizar los niveles de lipoproteína (a) para decirnos qué pacientes tienen un mayor riesgo y, más allá de eso, qué pacientes incluir en ensayos futuros o tratar con estos medicamentos. Es importante que la comunidad médica y el público comprendan qué es esta lipoproteína, cómo aumenta el riesgo cardiovascular y quién se ve afectado.
El estudio de registro incluyó a 16.419 personas de dos centros médicos en Boston, Massachusetts, Estados Unidos, a quienes se les midió el nivel de lipoproteína (a) entre 2000 y 2019 como parte de la atención de rutina. De estos individuos, 62% ya tenía enfermedad cardiovascular (pacientes en prevención secundaria) y 38% no tenía enfermedad cardiovascular inicial (población en prevención primaria).
Los eventos cardiovasculares (muerte cardiovascular, infarto de miocardio, ictus o revascularización) se registraron durante una mediana de seguimiento de 12 años.
En términos del umbral de lipoproteína (a) de dónde el riesgo realmente comienza a aumentar, se encontraron resultados bastante diferentes para las poblaciones de prevención secundaria y de prevención primaria.
Los resultados mostraron que, entre los 10.181 pacientes con enfermedad cardiovascular inicial, aquellos en el grupo percentil 71 a 90 para los niveles de lipoproteína (a) tenían un riesgo 21% mayor de eventos cardiovasculares en comparación con el grupo de referencia (aquellos con niveles de lipoproteína (a) por debajo del percentil 50, con un hazard ratio ajustado [HRa] de 1,2; p < 0,001). Esto fue similar al de los individuos en el grupo 91 a 100 (HRa: 1,26; p < 0,001).
Entre los 6.238 individuos sin enfermedad cardiovascular establecida, hubo un riesgo continuamente mayor de eventos cardiovasculares con el aumento de lipoproteína (a), y los individuos en el grupo percentil 91 a 100 de lipoproteína (a) tuvieron el riesgo relativo más alto con un hazard ratio ajustado de 1,93 (p < 0,001).
En términos de riesgo absoluto, la población de prevención secundaria tiene un riesgo mucho mayor de sufrir eventos, independientemente de si tienen un nivel elevado de lipoproteína (a).
En las personas que no tienen enfermedad cardiovascular previa, aquellas en el percentil 90 de lipoproteína (a) o superior tuvieron una tasa absoluta de eventos anuales del 2,2% frente al 1,1% para personas con lipoproteína (a) por debajo del percentil 50.
Pero en pacientes con enfermedad cardiovascular previa, incluso el grupo de referencia con lipoproteína (a) < percentil 50 tuvo una tasa de eventos anual de 4,1%. Con niveles de lipoproteína (a) superiores al percentil 70, esta cifra aumentó hasta 5,3%.
Sin embargo, en la población de prevención primaria, el riesgo relativo de un evento cardiovascular provocado debido a un nivel alto de lipoproteína (a) (por encima del percentil 90) parece ser mayor que en la población de prevención secundaria.
Los investigadores indicaron que el nivel de lipoproteína (a) donde el riesgo aumenta significativamente en la población de prevención secundaria (por encima de 112 nm/l) es bastante más bajo que los niveles utilizados para incluir a pacientes en los dos ensayos de fase 3 en curso de fármacos reductores de lipoproteína (a): 175 nm/l en el ensayo HORIZON y 200 nm/l en el ensayo OCEAN(a)-OUTCOMES. Estas observaciones sugieren que si esos ensayos encuentran un beneficio al reducir la lipoproteína (a) en la población estudiada, habrá muchos más individuos con niveles más bajos de lipoproteína (a) que también podrían beneficiarse de reducir sus niveles.
El Dr. Blankstein reconoció que estos primeros ensayos de fase 3 necesitaban seleccionar pacientes con niveles de lipoproteína (a) muy altos al inicio del estudio para intentar probar la hipótesis de que reducir los niveles reducirá los eventos. De esa manera, cree que los umbrales elegidos son apropiados. Pero nuestros resultados sugieren que si esos ensayos muestran un beneficio al reducir la lipoproteína (a), entonces los ensayos futuros en prevención secundaria pueden implicar un umbral más bajo.
Con respecto a ensayos futuros en el contexto de prevención primaria sobre la reducción de lipoproteína (a), el Dr. Blankstein dijo que estos resultados sugieren que será importante elegir un umbral relativamente alto (por encima del percentil 90 o 200 nm/l) para la inscripción. La población de prevención primaria es mucho mayor que la población de prevención secundaria: hay muchas más personas que viven con lipoproteína (a) alta y que nunca han tenido un evento. En última instancia, nuestro objetivo debe ser prevenir los eventos antes de que sucedan. Si podemos demostrar que los medicamentos para reducir la lipoproteína (a) reducen los eventos cardiovasculares en una población de prevención primaria, entonces nuestros datos sugerirían que alrededor de 10% de la población podría ser elegible y beneficiarse de dicho tratamiento.
Dado que los niveles de lipoproteína (a) están determinados genéticamente, es razonable que todas las personas revisen sus niveles al menos una vez.
La lipoproteína (a) ha pasado desapercibida. La mayoría de la gente no se da cuenta, e incluso los médicos a menudo no creen que sea importante realizar pruebas, ya que todavía no existe una terapia específica para reducirla. Es importante saber si han subido los niveles, puede ayudarnos a realizar una mejor estratificación del riesgo y, con suerte, en un futuro no muy lejano habrá terapias para reducirla.
En un editorial que acompaña a la publicación en Journal of the American College of Cardiology, el Dr. Nathan D. Wong, del Programa de Prevención de Enfermedades Cardiacas de la Universidad de California en Irvine, California, Estados Unidos, dijo que estos nuevos datos amplían la comprensión de la lipoproteína (a) y los umbrales de riesgo de enfermedad cardiovascular y agregan evidencia a favor del cribado universal de lipoproteína (a).2 El hecho de no hacer cribado e identificar a aquellos con riesgos asociados a la lipoproteína (a) representa una oportunidad perdida para abordar este riesgo, no sólo con nuestro repertorio existente de tratamientos sino, con suerte, en el futuro con el desarrollo de terapias prometedoras dirigidas a la lipoproteína (a).
Referencias
Berman AN, Biery DW, Besser SA, Singh A, Shiyovich A, Weber BN, Huck DM, Divakaran S, Hainer J, Kaur G, Blaha MJ, Cannon CP, Plutzky J, Januzzi JL, Booth JN 3rd, López JAG, Kent ST, Nasir K, Di Carli MF, Bhatt DL, Blankstein R. Lipoprotein(a) and Major Adverse Cardiovascular Events in Patients With or Without Baseline Atherosclerotic Cardiovascular Disease. J Am Coll Cardiol. 2024 Mar 5;83(9):873-886. doi: 10.1016/j.jacc.2023.12.031. PMID: 38418000. Fuente.
Wong ND. Lipoprotein(a): Ready for Prime Time? J Am Coll Cardiol. 2024 Mar 5;83(9):887-889. doi: 10.1016/j.jacc.2024.01.004. PMID: 38418001. Fuente.
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