Ramiro Salazar Irigoyen
Médico Patólogo Clínico
La neumonía es una lesión inflamatoria pulmonar en respuesta a la llegada de microorganismos a la vía aérea distal y parénquima. El mecanismo más frecuente es la aspiración de microorganismos -bacterias, virus y hongos- desde las vías respiratorias altas. Son factores de riesgo la disminución de las defensas por el consumo de tabaco, enfermedades pulmonares crónicas, alcoholismo, desnutrición, edad, etc.
Los síntomas de las neumonías son variables y no siempre tienen relación con el tipo de germen causante. Las neumonías comunitarias entre el 20-30% son causadas por infecciones mixtas virus-bacteria o bacteria-bacteria, el neumococo es la bacteria más frecuentemente implicada. Las infecciones víricas podrían facilitar las infecciones bacterianas. La coinfección de influenza y S. aureus y/o neumococos incrementa la gravedad de la enfermedad.
Las neumonías que se adquieren en los hospitales, llamadas intrahospitalarias o nosocomiales tienen por lo general mayor gravedad, características diferentes y son causadas por otro tipo de gérmenes, habitualmente bacterias que circulan en ambientes sanitarios.
Las técnicas microbiológicas permiten identificar el agente etiológico de las neumonías, sin embargo, por la escasa sensibilidad, la dificultad en obtener una muestra adecuada y la escasa relación coste/beneficio, no se recomienda realizar estudios microbiológicos de forma rutinaria especialmente a los niños diagnosticados de neumonía comunitaria, pero si en los niños que requieren ingreso hospitalario o los que presenten complicaciones o comorbilidades es importante buscar un diagnóstico etiológico.
Los gérmenes habituales de la neumonía adquirida en la comunidad son: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumonia, Chlamydia pneumoniae, virus respiratorios
Los principales agentes en la neumonía nosocomial son: S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus oxacilin-sensible, Enterobacterias (E. coli, K. pneumoniae, Enterobacter, Proteus spp, Serratia marcescens). Cuando existen factores de riesgo o estancias hospitalarias prolongadas pueden existir infecciones por: anaerobios, P. aeruginosa, Acinetobacter spp, Stenotrophomona maltophila
Métodos diagnósticos en neumonía: Biomarcadores
Es importante distinguir entre la etiología bacteriana y la viral de una neumonía para iniciar tempranamente un tratamiento adecuado, no utilizar antibióticos sino son necesarios y evitar complicaciones de las neumonías bacterianas. El diagnóstico por el laboratorio se basa en pruebas inespecíficas y pruebas para diagnóstico microbiano específico.
Las pruebas inespecíficas incluyen: El recuento de leucocitos, la proteína C reactiva (PCR), las interleucinas (IL) y la procalcitonina (PCT).
Recuento de leucocitos: la leucocitosis (> 15.000/mm3) con desviación a la izquierda sugiere una etiología bacteriana de la neumonía, pero estas cifras no siempre son específicas y pueden aparecer en las neumonías víricas y faltar en algunas neumonías bacterianas. El valor elevado del número de neutrófilos como marcador de infección bacteriana tampoco tiene una especificidad importante y sólo valores muy elevados sugieren una etiología bacteriana.
Proteína C reactiva (PCR): este marcador está elevado en un gran número de procesos inflamatorios/infecciosos, por lo que su utilidad para el diagnóstico etiológico de las neumonías es limitada. PCR superior a 80mg/l tiene valores predictivos de etiología bacteriana con buena especificidad, pero con baja sensibilidad.
Procalcitonina (PCT): una PCT superior o igual a 2ng/ml se asocia a neumonía bacteriana con un elevado valor predictivo, mientras que niveles inferiores a 0,5ng/ml orientan hacia una neumonía de etiología no bacteriana. Una cifra superior a 0,5ng/ml e inferior a 2 ng/ml es no concluyente de infección bacteriana, y algunos autores sugieren, con estas cifras, el inicio de antibiótico terapia. En niños hospitalizados PCT se considera mejor marcador que la PCR para el diagnóstico de neumonía bacteriana. También se ha evaluado la utilidad de la PCT para valorar la gravedad de la neumonía en niños, llegando a la conclusión que cifras muy elevadas de PCT se asocian a mayor gravedad de la neumonía, pero no se ha demostrado una relación entre cifra de PCT y el germen causal de la neumonía.
Interleucina 6 (IL-6): este marcador concuerda significativamente con leucocitosis, niveles elevados de procalcitonina y consolidación en la radiografía de tórax, pero, al igual que los otros marcadores, no hubo ninguna correlación con la etiología.
Los biomarcadores utilizados de manera aislada tienen un rol limitado como ayuda diagnóstica de neumonía para distinguir entre etiología bacteriana o viral, pero cuando todos ellos están elevados se considera de alto valor predictivo la etiología bacteriana.
Detección de antígenos bacterianos
La detección de antígeno de neumococo en orina puede generar confusión si el resultado es positivo porque en los portadores de S. pneumoniae y en los que han recibido recientemente vacunación antineumocócica, la prueba se positiviza y no necesariamente refleja el estado actual del paciente. Es útil como predictor negativo de infección neumocócica. La detección de antígeno neumocócico en líquido pleural tiene una buena sensibilidad y especificidad.
Pruebas microbiológicas
Permiten determinar el microorganismo causal de la neumonía y su epidemiología, además de estudiar la resistencia antibiótica de estos microorganismos, lo que ayuda a seleccionar un tratamiento antibiótico adecuado.
Para el diagnóstico microbiológico de infección del tracto respiratorio inferior se consideran para el análisis las siguientes muestras:
No invasivas: esputo
Invasivas: lavado bronquial, lavado broncoalveolar, cepillado bronquial, líquido pleural y biopsia pulmonar
Esputo: la recolección de la muestra de esputo no conlleva riesgo alguno para el paciente, pero tiene un alto grado de contaminación con flora normal del tracto respiratorio superior y si el transporte es inadecuado o tardío permite la proliferación de bacterias dificultando su correcta interpretación. Además, el paciente puede tener dificultades en recolectar una muestra adecuada de esputo y enviar al laboratorio saliva o moco nasal causando aún mayor confusión diagnóstica.
La muestra puede ser recolectada de manera espontánea luego de un esfuerzo de tos, y luego de aseo bucal de rutina con agua y pasta dental- no utilizar antiséptico oral- en una cantidad no menor a 3 ml (cantidades menores a 1ml no permiten realizar todas las técnicas de coloración y siembra) en recipiente estéril.
Si la recolección no puede ser espontánea se puede recurrir a técnicas de inducción: fisioterapia respiratoria, drenaje postural, percusión torácica, inducción con aerosoles de cloruro de sodio y glicerina que provocan reflejo tusígeno intenso. La muestra de esputo no se utiliza como ayuda diagnóstica en pacientes con ventilación mecánica
Reporte de resultados: Se reporta el número de polimorfonucleares/campo y células epiteliales/campo en la placa de Gram. Si la cantidad de polimorfonucleares es superior a 25xc. y menos de 10 células xc. y si en el cultivo en agar sangre el germen identificado es único y la cantidad es igual o superior a 10⁵ ufc/ml el paciente tiene alta probabilidad de neumonía por el germen identificado y se procede a realizar antibiograma.
Lavado bronco alveolar: Se realiza en las siguientes circunstancias: Pacientes con asistencia respiratoria mecánica, cuando el paciente no logra expectorar aún con métodos de inducción o para confirmar o validar un germen encontrado en esputo. El lavado bronquial también puede contener flora contaminante, pero en menos grado que el esputo.
Reporte de resultados: se reporta el germen encontrado en ufc/c. Se considera de importancia diagnóstica si el contaje es igual o superior a 10⁴ ufc/ml
Cepillado bronquial: la muestra se la obtiene en pacientes hospitalizados a través de un cepillo bronquial protegido por un catéter durante el examen broncoscópico. Esta técnica se la considera la más adecuada para estudios microbiológicos por su escasa o nula contaminación con gérmenes del tracto superior.
Reporte de resultados: igual que los anteriores el reporte del germen es en ufc/ml y tiene importancia si el germen está en cantidades iguales o mayores a 10³ ufc/mlB
Biopsia pulmonar: es la técnica más invasiva y se la realiza a cielo abierto por cirujanos o por aspiración pulmonar percutánea o pulmonar transbronquial. Solo está indicada para el diagnóstico de infecciones virales graves como neumonía por Herpes simple o parásitos como Pneumocystis carinii u otras neumonías de difícil diagnóstico o con alta mortalidad.
Reporte de resultados: el germen identificado -si lo hubiera- no requiere ser cuantificado. Cualquier cantidad de gérmenes debe ser interpretada como causa de infección.
Líquido pleural: este líquido se lo toma mediante una toracocentesis y permite no solo el diagnóstico de enfermedades infecciosas sino también diferenciar trasudados y exudados acompañados de otros estudios bioquímicos y de recuento hematológico. La sensibilidad de este estudio sigue siendo baja para el diagnóstico laboratorial, así tenemos que la coloración Gram tiene una sensibilidad del 50-80%, Ziehl del 10 al 25% y los cultivos bacterianos no superan el 80%.
DIAGNOSTICO MOLECULAR DE NEUMONIAS:
La identificación rápida y precisa del agente causante de las neumonías permite una terapia antibiótica o antiviral oportuna, evitando complicaciones por extensión de la infección inicial, acortando las estancias hospitalarias y reduciendo los costos de pruebas secundarias innecesarias.
El Panel Neumonía FilmArray™ permite la detección e identificación simultánea, mediante la técnica de PCR multiplex, de ácidos nucleicos de 18 bacterias (11 Gram negativas, 4 Gram positivas y 3 atípicas) y 9 virus, además de 7 marcadores de resistencia a los antibióticos.
Frente a las dificultades diagnósticas por el laboratorio en sospecha de neumonía, esta metodología es mucho más sensible que el cultivo y la coloración de gram y mejora notablemente la detección de coinfecciones. Pero sobre todo la oportunidad diagnóstica - aproximadamente 1 hora- y la identificación de virus, le convierte en la actualidad a la detección molecular en la prueba más importante en el diagnóstico de neumonías.
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