Ramiro Salazar Irigoyen
Médico Patólogo Clínico
La insuficiencia renal (IR) es la disminución de la función renal y considerando el tiempo de desarrollo de la enfermedad se subdivide en insuficiencia renal aguda (IRA) e insuficiencia renal crónica (IRC).
La IRA se caracteriza por una brusca disminución en el filtrado glomerular (FG), aumento de la concentración de productos nitrogenados en sangre (azoemia), oliguria (diuresis diaria inferior a 400 ml)
En la IRC existen desórdenes en la estructura o en la función renal por más de tres meses.
En la enfermedad renal crónica los niveles de líquidos, electrolitos y desechos pueden acumularse en el cuerpo.
El daño renal suele avanzar lentamente y los signos y síntomas son a menudo no específicos: náuseas, vómitos, anorexia, fatiga, insomnio, parestesias, edema de pies y tobillos y aumento de la presión arterial.
Los riesgos para contraer enfermedad renal crónica son principalmente la diabetes, la hipertensión arterial, cardiopatías, el tabaquismo y la obesidad. Entre otros factores de riesgo se menciona: más de 60 años y ascendencia afroamericana, hispana o asiática. Los riesgos de causa renal: glomerulonefritis, poliquistosis renal, nefritis lúpica, cáncer de riñón
No existe una clasificación única de la IRC y alguna de ellas se basan en valores de laboratorio: el valor de la filtración glomerular, la concentración de creatinina sérica y por supuesto y lo más importante la relación con el estado clínico del paciente.
Existe una concordancia entre los valores de la tasa de filtración glomerular (TFG) y signos clínicos de las etapas de insuficiencia renal crónica
La tasa de filtración glomerular (TFG) permite un cálculo aproximado de la cantidad de sangre que pasa a través de los glomérulos cada minuto. Se necesita una muestra de sangre donde se evalúa el nivel de creatinina y se estima el filtrado glomerular mediante fórmulas diferentes para adultos y niños que incluyen creatinina en mg/dL, edad en años, género masculino o femenino, estatura, peso aproximado y raza. Es una ecuación extraída por el grupo de trabajo CKD-EPI de Levey.
Según la National Kidney Foundation, los resultados normales de filtrado glomerular oscilan entre los 90 a los 120 mL/min. Esta tasa disminuye con la edad por lo que las personas mayores tendrán niveles de TFG por debajo de lo considerado como normal.
LOS EXAMENES DE LABORATORIO EN IRC
Los estudios básicos en el Laboratorio para aclarar el estado de la insuficiencia renal crónica son: biometría hemática incluyendo reticulocitos, creatinina, nitrógeno ureico y filtración glomerular.
La creatinina es el marcador más utilizado, pero puede tener variaciones influenciado por varios factores: edad, dieta, sexo y masa muscular e interferencias analíticas por falta de estandarización del procedimiento de medida. La concentración de creatinina en suero no se eleva sino cuando la filtración glomerular no está por debajo del 50% del límite superior de referencia por lo que la sensibilidad diagnóstica de la creatinina para identificar estadios tempranos de disfunción renal es insuficiente. Los valores de referencia son de 0.7 a 1.3 mg/dL en hombres y de 0.6 a 1.1 mg/dL en mujeres (las mujeres habitualmente tienen menor masa muscular). Estos valores deben ser analizados en el contexto de factores de riesgo.
El nitrógeno ureico en sangre, BUN por sus siglas en inglés (blood ureic nitrogen) Este marcador se mide a partir de los productos de desecho en sangre (urea). La sangre lleva proteínas a las células de todo el cuerpo; después de que las células usan las proteínas, el producto de desecho restante regresa a la sangre como urea, un compuesto que contiene nitrógeno. La urea no es un marcador confiable en la ayuda diagnóstica de IR porque además de IR se eleva por una ingesta proteica elevada, aumento del catabolismo proteico, sangrado gastrointestinal y deshidratación. El valor normal en sangre es de 5-20 mg/ dl.
El aclaramiento de creatinina calculado a partir de la concentración sérica de creatinina y su excreción en orina de 24 horas es utilizado para la medida de la filtración glomerular, pero también presenta inconvenientes sobretodo errores en la recolección de la orina de 24 horas y la sobreestimación del filtrado glomerular debido a la secreción tubular de creatinina.
La microalbuminuria y la proteinuria total: en riñones con función normal las proteínas de alto peso molecular (PM) no pasan a través de la membrana por su tamaño y carga.
Las proteínas de PM intermedio, como la albúmina y la transferrina, se filtra solamente una pequeña fracción. Las proteínas de PM bajo (la β2-microglobulina, la lisozima y la α1-microglobulina), pasan libremente a través de la membrana y posteriormente son reabsorbidas casi en su totalidad
La determinación de la proteinuria es la medición de la excreción proteica en una orina de 24 horas, pero al igual que el aclaramiento de creatinina presenta varios inconvenientes por las fallas en la recolección de la orina de 24 horas que pueden generar error. Una alternativa válida es la determinación de la proteinuria en la primera orina de la mañana.
La determinación de microalbuminuria es un marcador para detectar la existencia de una afectación renal incipiente. Para confirmar un diagnóstico de positividad son necesarios al menos dos positivos de tres muestras de orina recogidas en un intervalo de tres a seis meses.
Se realiza con la primera orina de la mañana o en orina recolectada durante 24 horas. Los falsos positivos pueden darse por ejercicio físico muy intenso inmediatamente antes de la recolección de la muestra, infección urinaria, menstruación, insuficiencia cardíaca, etc.)
La microalbuminuria no solo es útil en la nefropatía diabética, sino también para detectar la alteración en la función renal en condiciones prediabéticas.
Valores de referencia: la proteinuria en una persona sana está entre 30-130 mg/día, de los cuales el 40% es albúmina.
Los exámenes que proporcionan una ayuda diagnóstica de las complicaciones de la insuficiencia renal crónica son: determinación de la proteína total, albúmina, potasio, sodio, calcio, fósforo, hierro, ferritina, paratohormona, transferrina, la excreción diaria de proteínas, electrolitos, amoníaco y dependiendo de la enfermedad que causó la IRC otros exámenes que ayuden a determinar la causa por ejemplo descartar diabetes, cáncer renal o glomerulonefritis.
La alteración de los parámetros de laboratorio en la insuficiencia renal crónica se deben a un desorden de la osmo y volumorregulación y alteración en la excreción de los productos finales del metabolismo del nitrógeno, el metabolismo de proteínas, carbohidratos y lípidos lo que justifica los valores alterados de úrea, creatinina, proteínas y lípidos en suero.
La reducción de la filtración glomerular en la insuficiencia renal crónica provoca la alteración de la acido-amoniogénesis y el agotamiento de la reserva alcalina y se desarrollan acidosis y falta de reabsorción de bicarbonatos en el aparato tubular de los riñones que lleva al desarrollo de hiperfosfatemia -el fosfato cuando alcanza altas concentraciones actúa como una toxina urémica y contribuye a hipocalcemia- osteoporosis, hipertensión, aterosclerosis, aumento de la actividad de la fosfatasa alcalina e hipersecreción de la hormona paratiroidea por parte de las glándulas paratiroides.
El deterioro progresivo de la función renal provoca una disminución en la concentración sanguínea de vitamina D 3 y la disminución de la absorción de calcio en el intestino y la reabsorción en los riñones, lo que se traduce en hipocalcemia.
Hiperparatiroidismo y producción alterada de la vitamina D promueve la actividad osteoclástica en el hueso y el desarrollo de la osteodistrofia renal.
La insuficiencia renal crónica conduce a una deficiencia importante de eritropoyetina renal que rompe la formación de eritroblastos, la síntesis de globina y esto determina una anemia.
La anemia es un síntoma común a varias enfermedades y un parámetro importante para establecer la etiología y su tratamiento es la medición del contenido de hemoglobina de los reticulocitos (RET-He), su determinación es la forma más rápida de detectar cambios en el estado del hierro, con ventaja sobre otros parámetros como la hemoglobina (Hgb), el volumen corpuscular medio (MCV) y la hemoglobina corpuscular media (MCH), que detectan carencias de hierro y cambios en el estado del hierro en una fase relativamente tardía.
Además, los marcadores bioquímicos para evaluar el estado del hierro, como la transferrina o la ferritina, se ven alterados drásticamente durante una inflamación o en presencia de muchas enfermedades graves resulta difícil realizar una interpretación clínica de los resultados.
RET-He en valores bajos significa carencia de hierro o que no se cuenta con hierro biodisponible para la eritropoyesis. Un valor de ferritina alto o normal junto con un valor de RET-He bajo sugiere una carencia de hierro funcional. Valores bajos de ferritina y valores bajos de RET-He sugieren una carencia de hierro clásica.
RET-He se utiliza también para la supervisión del tratamiento con eritropoyetina (EPO) y/o hierro intravenoso. Si los valores de RET-He suben luego de la administración se considera que la terapia es efectiva.
LA CISTATINA C
Es una proteína inhibidora de la cisteinproteasa, producida por todas las células nucleadas con una tasa de síntesis muy estable; es de bajo peso molecular y alto punto isoeléctrico lo que le permite que se elimine casi exclusivamente por filtración glomerular y por esta razón ha sido estudiada como marcador de función renal con mayor sensibilidad y precocidad que la creatinina. Además, su concentración no está influida por edad, género o dieta previa. La prueba se realiza en sangre.
Se utiliza también aisladamente o junto con la creatinina en las fórmulas de estimación del filtrado glomerular y es de gran utilidad para confirmar la existencia de fallo renal crónico en personas con una tasa estimada de filtrado glomerular cercana a 60 ml/min.
La cistatina C muestra mayor utilidad diagnóstica que la creatinina para detectar daño renal temprano, así como también es una prueba confiable para estimar el FG en personas asintomáticas con valores de creatinina normales y TFG disminuidas, por lo que puede utilizarse como prueba de rutina en pacientes que tienen factores de riesgo para desarrollar insuficiencia renal.
La cistatina C es una prueba automatizada, rápida y no invasiva, aunque su costo en la actualidad es una limitante, pero si consideramos el costo/beneficio de realizar un diagnóstico precoz de IR justifica que esta prueba sea incluida en la rutina diagnóstica cuando existen factores de riesgo para desarrollar daño renal por cualquier causa.
La cistatina C tiene un intervalo de referencia de 0,53-0,95 mg/l. La concentración de cistatina C debería permanecer estable en la sangre, cuando los riñones estén funcionando correctamente y la TFG sea normal.