Por primera vez desde 2001, la Asociación Americana de Psiquiatría (APA) ha actualizado su guía de práctica clínica sobre el trastorno límite de la personalidad (TLP).
John Oldham, MD, MS, profesor emérito distinguido del Departamento de Psiquiatría y Ciencias Conductuales de Menninger del Colegio de Medicina Baylor en Houston, Texas, miembro del grupo de redacción de la guía, señala que la nueva directriz es bastante sustancial y realmente sirve como un rico libro de texto de la literatura sobre el trastorno límite de la personalidad que cualquier médico encontraría muy valioso. El objetivo general es mejorar la calidad de la atención y los resultados del tratamiento para los pacientes con TLP.
La directriz actualizada se publicó en línea el en noviembre en la revista American Journal of Psychiatry.¹
Incluye ocho declaraciones de recomendación basadas en la evidencia que cubren la evaluación y determinación del plan de tratamiento, las intervenciones psicosociales y la farmacología.
Las recomendaciones indicadas por el número 1 después de la declaración de la guía indican confianza en que los beneficios de la intervención superan claramente los perjuicios. Una sugerencia, denotada por el numeral 2 después de la declaración de la guía, indica una mayor incertidumbre.
Cada declaración de la guía también tiene una calificación asociada para la solidez de la evidencia de investigación de apoyo: alta, moderada y baja, denotadas por las letras A, B y C, respectivamente.
La APA recomienda (1C) que la evaluación inicial de un paciente con posible TLP incluya la razón por la que el individuo se presenta para la evaluación; los objetivos y preferencias del paciente para el tratamiento; una revisión de los síntomas psiquiátricos, incluidas las características básicas de los trastornos de la personalidad y los trastornos concurrentes comunes; un historial de tratamiento psiquiátrico; evaluación de la salud física y de los factores psicosociales y culturales; un examen del estado mental; y una evaluación del riesgo de suicidio, autolesiones y comportamientos agresivos, como se describe en las Pautas de práctica de la APA para la evaluación psiquiátrica de adultos, tercera edición. (https://doi.org/10.1176/appi.books.9780890426760.pe02)
La APA sugiere (2C) que la evaluación psiquiátrica inicial de un paciente con TLP incluya una medida cuantitativa para identificar y determinar la gravedad de los síntomas y las deficiencias del funcionamiento que pueden ser un foco de tratamiento.
La guía enumera varias opciones, que incluyen (pero no se limitan a) la versión de 23 elementos de la Lista de síntomas límite; la Evaluación Límite de la Severidad a lo largo del Tiempo; Escala de 11 ítems de Características de Personalidad Límite para Niños; y Escala de Dificultad en la Regulación Emocional.
La APA recomienda (1C) que un paciente con TLP tenga un plan de tratamiento documentado, integral y centrado en la persona y participe en una discusión colaborativa sobre su diagnóstico y tratamiento, que incluya psicoeducación relacionada con el trastorno. Esta es una nueva recomendación.
Otra nueva recomendación (1B) aconseja un enfoque estructurado de la psicoterapia que tenga apoyo en la literatura y se dirija a las características centrales del trastorno. Estos incluyen la terapia dialéctica conductual y la terapia basada en la mentalización, junto con otras terapias que han demostrado eficacia en estudios recientes.
La APA recomienda (1C) que un paciente con TLP tenga una revisión de los trastornos concurrentes, las psicoterapias previas, otros tratamientos no farmacológicos, los ensayos de medicamentos anteriores y los medicamentos actuales antes de iniciar cualquier medicamento nuevo.
La APA sugiere (2C) que cualquier tratamiento con medicamentos psicotrópicos para el TLP sea "limitado en el tiempo, dirigido a abordar un síntoma objetivo específico medible y complementario a la psicoterapia".
La medicación no es un tratamiento primario, pero puede ayudar a disminuir síntomas como la inestabilidad afectiva, la impulsividad o los síntomas psicóticos en pacientes individuales, ayudándoles a seguir participando en el tratamiento o reduciendo los riesgos a corto plazo de autolesión.
La APA recomienda (1C) una revisión y conciliación de los medicamentos al menos cada 6 meses para evaluar la efectividad del tratamiento e identificar los medicamentos que justifican la reducción gradual o la interrupción.
Los autores indicaron que es importante anotar que el Modelo Alternativo del DSM-5 para los Trastornos de la Personalidad (AMPD, por sus siglas en inglés) se está integrando cada vez más en la práctica clínica con adolescentes y adultos.
A diferencia del sistema categórico tradicional, que diagnostica los trastornos de la personalidad como condiciones distintas y separadas, el AMPD ve los trastornos de la personalidad a lo largo de un continuo de gravedad y deterioro.
El AMPD reconoce la variabilidad y la superposición de los síntomas del trastorno de la personalidad y proporciona un marco matizado e individualizado para la evaluación y la planificación del tratamiento.
A pesar del creciente reconocimiento de la importancia del modelo alternativo, nuestras revisiones sistemáticas no identificaron estudios de tratamiento que utilizaran el modelo alternativo que cumplieran con nuestros criterios de inclusión. Por lo tanto, no está incluido en la nueva directriz, concluyeron.
Referencia
George A. Keepers, M.D., Laura J. Fochtmann, M.D., M.B.I. Joan Anzia, M.D., Sheldon Benjamin, M.D., Jeffrey Lyness, M.D., Ramin MojtabaiM.D., Mark Servis, M.D., Jennifer Medicus, et al. Guía de práctica de la Asociación Americana de Psiquiatría para el tratamiento de pacientes con trastorno límite de la personalidad. Revista Americana de Psiquiatría. 2024; 181 (11). https://doi.org/10.1176/appi.ajp.24181010
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