Ramiro Salazar Irigoyen
Médico Patólogo Clínico
La insuficiencia cardíaca (IC) es un síndrome de disfunción ventricular: la insuficiencia ventricular izquierda causa disnea y fatiga, en tanto que la insuficiencia ventricular derecha provoca la acumulación de líquido en los tejidos periféricos y el abdomen. La disfunción ventricular puede ser de ambos ventrículos o por separado. La insuficiencia cardíaca afecta a más de 26 millones de personas en todo el mundo.
Las causas que conducen con mayor frecuencia a insuficiencia cardiaca son: la cardiopatía isquémica, la hipertensión arterial, las miocardiopatías, las enfermedades valvulares, algunas cardiopatías congénitas. Con menor frecuencia, trastornos extra cardiacos, como el hipertiroidismo o anemia severa.
En relación con el diagnóstico, la evaluación clínica es imprescindible y a menudo suficiente; sin embargo, pueden ser de ayuda diagnóstica la radiografía de tórax, ecocardiografía, gammagrafía cardíaca, y/o resonancia magnética, electrocardiograma (ECG) y otras pruebas para detectar la etiología.
EL LABORATORIO CLINICO: BIOMARCADORES EN LA INSUFICIENCIA CARDÍACA
Los biomarcadores más utilizados en ayuda diagnóstica de la insuficiencia cardiaca (IC) son el péptido natriurético tipo B (BNP) y la fracción aminoterminal del propéptido natriurético tipo B (NT-proBNP), los cuales son útiles no sólo en el diagnóstico, sino también en el pronóstico y el tratamiento de la IC.
El BNP recibió el nombre de péptido natriurético cerebral porque inicialmente se aisló en tejido cerebral, pero el BNP se produce principalmente en el ventrículo izquierdo del corazón y su producción aumentada se asocia al esfuerzo que el corazón debe realizar para bombear la sangre para que alcance todos los tejidos del organismo. El aumento en sangre de BNP o NT-proBNP refleja capacidad disminuida para suministrar sangre oxigenada al cuerpo.
Las dos pruebas no deben usarse conjuntamente, se solicita una de las dos, pero no ambos, porque su interpretación llevaría a confusiones. El BNP y el NT-proBNP se utiliza también posterior al infarto de miocardio: una concentración elevada puede indicar un mayor riesgo de sufrir más enfermedades cardiacas.
Las concentraciones sanguíneas aumentados de BNP son útiles cuando los signos clínicos no son contundentes o cuando deben excluirse otros diagnósticos como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Un nivel normal de BNP no excluye el diagnóstico de insuficiencia cardíaca, en particular en pacientes con obesidad, debido a que, durante la obesidad, existe una producción reducida y una mayor eliminación de BNP, lo que reduce sus concentraciones en la sangre.
Los valores de corte específicos pueden ser muy variables de acuerdo con la población y la edad; sin embargo, un rango sugerido NT-proBNP es de:
Menos de 125 pg/ml en pacientes menores de 75 años y
Menos de 450 pg/ml en pacientes mayores de 75 años.
Otros autores consideran que para el diagnóstico de insuficiencia cardíaca se barajan dos valores de corte: uno inferior, con alto valor predictivo negativo (VPN) y otro superior, con alto valor predictivo positivo (VPP)
Estos 2 valores aumentan con la edad: así, en el rango de 65 años a 75 años el valor estaría: menor a 270 podría descartar IC con alto VPN y mayor a 1.700pg/ml tendría un alto VPP para ayuda diagnóstica de IC.
En mayores de 75 años y menores de 85: de exclusión inferior: menor a 290 y de confirmación: superior a 1.800. Para mayores de 85 años: 300 y 2.800pg/ml, respectivamente.
El intervalo entre ambos puntos de corte en general se denomina zona gris y estos valores son de escaso valor predictivo.
NT-proBNP también puede elevarse además de la insuficiencia cardíaca, en otras patologías como: Insuficiencia renal o diálisis, infarto de miocardio, hipertensión arterial, embolismo pulmonar hipertensión pulmonar y administración de nesiritida, que es una forma sintética de BNP que se usa para tratar la insuficiencia cardíaca. Así mismo se pueden encontrar valores elevados en raros casos en: cardiopatías inflamatorias, hipertiroidismo, síndrome de Cushing, cirrosis hepática con ascitis, anemia, sepsis, hemorragia subaracnoidea, traumatismos. La concentración de BNP/NT-proBNP se incrementa también por la administración previa de corticosteroides y hormonas tiroideas.
Las concentraciones de BNP y NT-proBNP disminuyen en las personas tratadas con medicamentos para infarto agudo de miocardio, como inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA), betabloqueantes y diuréticos.
Ambos péptidos natriuréticos han resultado útiles en la evaluación diagnóstica de la insuficiencia cardiaca aguda descompensada (ICAD), en la ICFEr (IC con fracción de eyección reducida) como en la IC con fracción de eyección preservada (ICFEp), aunque con una ligera reducción de la sensibilidad en los pacientes con ICFEp .
En pacientes de la tercera edad, tanto el BNP como el NT-proBNP presentan valores aumentados por falta de distensibilidad diastólica, por lo que los valores de referencia deben ajustarse con la edad. De igual manera, ambos péptidos dependen de la función renal para su eliminación, mientras más avanzada es la disfunción renal aumentan los valores por la reducción del aclaramiento y la reducción de la tasa de filtrado glomerular.
En individuos obesos se pueden encontrar concentraciones más bajas de BNP o NT-proBNP a pesar de tener IC. Aunque siempre serán más altos en comparación con un individuo sano, y mantienen su valor pronóstico.
Como ayuda diagnóstica y pronostica de IC, además del BNP, los análisis de sangre recomendados son hemograma completo, úrea, creatinina, electrolitos, glucosa, albúmina, ferritina y pruebas de función hepática y tiroidea en pacientes con fibrilación auricular.
Ante las limitaciones por la amplia zona gris- de BNP o NT-proBNP, en los últimos años se han estudiado otros marcadores para la ayuda diagnóstica de IC, entre los más prometedores tenemos a: MR-proANP (región media de propéptido natriurético auricular), hsTnT (troponina de alta sensibilidad), la adrenomedulina (hormona peptídica con propiedades natriuréticas, vasodilatadoras e hipotensoras), e incluso otros marcadores conocidos como útiles en otras patologías como la cistatina C que se utiliza como marcador renal. La función renal es una variable pronóstica importante en los pacientes con ICAD, por lo que es necesario evaluar con un marcador temprano y de mejor sensibilidad que la creatinina como es la cistatina C. Los marcadores de la función renal ayudan también para identificar a los pacientes que podría sufrir daño con el uso de medicamentos nefrotóxicos o por intervenciones como la exposición a medios de contraste intravenosos.
Los métodos de hsTn en comparación con los análisis de troponina convencionales, detectan la necrosis miocárdica de manera sustancialmente superior en los pacientes con IC.
La procalcitonina (PCT) es una proteína que se eleva en los estados inflamatorios, sobre todo de origen bacteriano y podría ser útil para facilitar la evaluación diagnóstica de infección respiratoria asociada a IC. La identificación correcta de neumonía en los pacientes con disnea puede ser útil para decidir el uso de antibióticos.
La IGFBP-7 (proteína fijadora del factor de crecimiento similar a la insulina) es una hormona peptídica identificada en diferentes patologías cardiovasculares y no cardiovasculares: arteroesclerosis, fibrilación auricular, diabetes, varios tipos de cáncer y la enfermedad renal crónica. IGFBP-7 es un biomarcador que refleja el envejecimiento prematuro de los tejidos y la fibrosis miocárdica.
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