Las enfermedades cardiovasculares siguen siendo la principal causa de morbilidad y mortalidad entre las personas con insuficiencia renal. La enfermedad cardiovascular está presente en el >50% de los pacientes sometidos a diálisis, y el riesgo de muerte cardiovascular en la población en diálisis es 20 veces mayor que en la población general
En un estudio observacional de pacientes que recibieron diálisis renal en el hogar, la hemodiálisis en el hogar se asoció con mejoras en los resultados cardiovasculares clave en comparación con la diálisis peritoneal, sin embargo, los expertos señalaron una variedad de advertencias importantes.¹
El estudio publicado en Kidney360, una revista de acceso abierto de la Sociedad Americana de Nefrología,¹ los autores informaron que han descubierto que los pacientes en hemodiálisis domiciliaria incidente tenían un riesgo ajustado más bajo de eventos cardiovasculares, muerte cardiovascular y muerte por todas las causas.
Los investigadores incluyeron más de 68 000 pacientes que iniciaron diálisis en el hogar entre el 1 de enero de 2005 y el 31 de diciembre de 2018, y tuvieron un seguimiento medio de 1.8 años, los que fueron tratados con hemodiálisis en el hogar tuvieron un riesgo ajustado de eventos cardiovasculares ligeramente más bajo que los tratados con diálisis peritoneal (cociente de riesgos instantáneos [CRI], 0,92).
El riesgo de accidente cerebrovascular fue significativamente menor con la hemodiálisis domiciliaria (42%) que con la diálisis peritoneal (CRI, 0,58), y el riesgo ajustado de síndrome coronario agudo fue un 17% menor (CRI, 0,83).
La hemodiálisis domiciliaria se asoció además con un riesgo 22% menor de muerte cardiovascular (CRI, 0,78) y un 8% menos de riesgo de muerte por todas las causas (HR, 0,92) que la diálisis peritoneal, después del ajuste multivariante.
Aunque los pacientes en hemodiálisis en casa eran mayores y tenían más diabetes que los que recibían diálisis peritoneal, tras el ajuste con estas covariables, los pacientes en diálisis en casa tenían menos riesgos de eventos cardiovasculares que los que recibían diálisis peritoneal.
Los autores señalan que hasta la mitad de los pacientes que se someten a diálisis tienen enfermedad cardiovascular, y esos pacientes tienen un riesgo 20 veces más alto de muerte cardiovascular que la población general, y la enfermedad cardiovascular representa la principal causa de muerte entre esos pacientes.
Los estudios muestran un beneficio cardiovascular de la hemodiálisis más frecuente en comparación con la hemodiálisis convencional tres veces por semana, y la hemodiálisis en el hogar, que permite una mayor comodidad en las sesiones más frecuentes, se fomenta en las políticas, incluida la Iniciativa para el Avance de la Salud Renal Estadounidense.
Sin embargo, los costos de la hemodiálisis en el hogar, que requiere una máquina de riñón artificial, pueden ser una barrera significativa, y se necesita capacitación y habilidad para administrar la diálisis, que requiere acceso a la aguja.
La diálisis peritoneal, que proporciona diálisis continua a través del abdomen y no involucra agujas, puede proporcionar más movilidad y menor costo, pero tiene sus propias desventajas, como no tener días libres e involucrar un catéter que puede afectar la imagen corporal.
Actualmente en Estados Unidos, la prevalencia del uso de la diálisis en el hogar entre la población con enfermedad renal en etapa terminal (IRT) es del 13.7 por ciento, con apenas un 2.1 por ciento en hemodiálisis en casa y un 11.6 por ciento en diálisis peritoneal, reportaron los autores.
Estudios previos han demostrado tasas reducidas de hospitalizaciones cardiovasculares en pacientes que reciben hemodiálisis domiciliaria en comparación con diálisis peritoneal, sin embargo, los datos sobre las diferencias en los resultados cardiovasculares son escasos y se complican por limitaciones como el tamaño pequeño de las muestras.
Para abordar esos problemas en el nuevo estudio, los autores evaluaron los datos del Sistema de Datos Renales de los Estados Unidos con reclamaciones de Medicare vinculadas, identificando específicamente a 68,645 pacientes, que tenían una edad promedio de 64 años y de los cuales el 42.3 por ciento eran mujeres.
Todos los pacientes habían iniciado la diálisis domiciliaria dentro de los 6 meses posteriores a la primera fecha de servicio de ESKD. Se excluyeron los pacientes con menos de 3 meses de diálisis domiciliaria continua, sin incluir los descansos de menos de 1 mes, así como los que recibían atención en un centro, con más del 90% de los pacientes residiendo en un centro de enfermería especializada.
Entre los inscritos, el 66,5 % eran pacientes blancos no hispanos, el 18,1 % eran pacientes negros no hispanos, el 9,8 % eran pacientes hispanos, el 3,8 % eran pacientes asiáticos y el 0,9 % eran pacientes nativos americanos.
La mayoría de los pacientes (87,6%) tenían antecedentes de hipertensión y el 38,3% tenían antecedentes de enfermedad cardiovascular. La diabetes fue la causa más común de insuficiencia renal entre los pacientes en diálisis, con un 44%, seguida de la hipertensión (30,1%).
Las reducciones en los eventos cardiovasculares, la muerte y otros factores se observaron después de ajustar factores como la demografía, la residencia en el hogar de ancianos, las características socioeconómicas y otras características clínicas.
Cabe destacar que no se observaron diferencias significativas en el riesgo de insuficiencia cardíaca con la hemodiálisis domiciliaria en comparación con la diálisis peritoneal (CRI, 1,05).
La primera autora del estudio, Silvi Shah, MD, profesora asociada de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cincinnati, señaló que los mejores resultados de salud cardiovascular con la hemodiálisis en el hogar podrían ser el resultado de que esa opción representa un enfoque más intensivo. Podría haber una mejor gestión de líquidos con la hemodiálisis en casa, entonces, con una diálisis más intensiva, hay una mejor eliminación de solutos en la sangre y un mejor control de los parámetros del metabolismo óseo y mineral, además, hay una mejor reducción de los volúmenes ventriculares y una regresión de la masa ventricular izquierda, lo que se cree que ayuda con la presión arterial.
En un editorial publicado con el estudio,² el autor Jeffrey Perl, MD, de la División de Nefrología del Hospital St. Michael, Unity Health, Universidad de Toronto, Toronto, Ontario, Canadá, y sus colegas, agregaron que la exclusión del estudio de pacientes con menos de 3 meses de tratamiento de diálisis en el hogar es una limitación importante por varias razones, incluyendo que la diálisis peritoneal en el hogar suele ser una primera modalidad de diálisis para los pacientes. Mientras que la hemodiálisis en el hogar a menudo se inicia después de algún tiempo en la hemodiálisis en el centro, incluso con capacitación. Esto también podría haber contribuido a los peores resultados cardiovasculares encontrados en la diálisis peritoneal en comparación con la hemodiálisis en casa.
El editorial argumenta que, dado que los factores modificables, como el tabaquismo y la pobreza, se asocian mucho más fuertemente con el riesgo cardiovascular en los pacientes de diálisis domiciliaria, se necesitan estrategias que aborden las disparidades en la atención, independientemente de la modalidad de diálisis, para prevenir eventos cardiovasculares en esta población de alto riesgo.
A medida que intentamos individualizar el tratamiento de diálisis según los objetivos y preferencias de cada paciente, esta pequeña diferencia observada en las modalidades de diálisis en el hogar en el presente estudio no debería ser el impulsor principal de las opciones de modalidad de diálisis en el hogar. Muchos centros de diálisis no están equipados para ofrecer opciones de diálisis en el hogar, y los pacientes por defecto son enviados a un tratamiento en el centro, sin que se les ofrezca una opción.
Se debe informar a los pacientes al principio de su exploración de la elección de tratamiento para la insuficiencia renal, que tienen opciones que deben considerar: un trasplante de riñón, hemodiálisis en el centro o en casa, diálisis peritoneal, y la opción de recibir atención de apoyo y no recibir diálisis o trasplante.
Los autores concluyeron que, en relación con la EP, la HHD se asocia con un menor riesgo de accidente cerebrovascular, síndrome coronario agudo, muerte cardiovascular y muerte por todas las causas. Se necesitan más estudios para comprender mejor los factores asociados con las diferencias en los resultados cardiovasculares según el tipo de modalidad de diálisis domiciliaria en pacientes con insuficiencia renal.
Referencias
Shah, Silvi1; Weinhandl, Eric2,3; Gupta, Nupur4; Leonard, Antonio C.5; Christianson, Annette L.5; Thakar, Charuhas V.1,6,7. Resultados cardiovasculares en pacientes en hemodiálisis domiciliaria y diálisis peritoneal. Kidney360 5(2):p 205-215, febrero de 2024. | DOI: 10.34067/KID.0000000000000360.
Nadeau-Fredette, Annie-Claire1,2; Shen, Jenny I.3; Perl, Jeffrey4. Comparación de eventos cardiovasculares entre modalidades de diálisis en el hogar: ¿ajuste de lo inajustable?. Kidney360 5(4): p 489-491, abril de 2024. | DOI: 10.34067/KID.0000000000000397
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