La interpretación adecuada de las pruebas de función tiroidea y el tratamiento de la disfunción tiroidea es un problema de salud importante de la mujer.
Comprender los cambios en la fisiología a lo largo de la vida permite a los médicos optimizar la atención de las mujeres con enfermedad de la tiroides.
La autoinmunidad tiroidea tiene una mayor prevalencia en mujeres y aumenta con la edad. La interpretación de los resultados de las pruebas de función tiroidea requiere el contexto de la etapa de la vida, incluidos el embarazo y el envejecimiento.
En un artículo publicado en JAMA,¹ se hace un análisis de la Enfermedad Tiroidea en las mujeres. Es conocido que la disfunción tiroidea es más común en mujeres que en hombres. El predominio femenino se atribuye a diferencias sexuales en la función inmunitaria, similar a muchas enfermedades autoinmunes.
Más del 80% de los pacientes con tiroiditis aguda o crónica e hipotiroidismo resultante tienen autoanticuerpos antitiroideos, así como infiltración de células B y células T de la glándula tiroides, compatible con una etiología autoinmune.
En una muestra de EE. UU., la prevalencia de autoanticuerpos contra el antígeno tiroideo peroxidasa tiroidea (TPO) osciló entre el 3% de los hombres adolescentes y el 7% de las mujeres adolescentes hasta el 12% de los hombres y el 30% de las mujeres mayores de 80 años, las mujeres tenían el doble de probabilidades de tener anticuerpos contra la TPO que los hombres. Las mujeres negras tenían la mitad de probabilidades de tener anticuerpos contra la TPO que las mujeres blancas.
Aunque son sensibles a la disfunción tiroidea, los anticuerpos TPO no son específicos y ocurren con frecuencia en ausencia de disfunción tiroidea y presencia de otras enfermedades autoinmunes.
Los anticuerpos contra el antígeno tiroideo tiroglobulina son menos prevalentes y están menos asociados con la disfunción tiroidea, mientras que los que actúan como agonistas del receptor de tirotropina son patógenos en la enfermedad de Graves, que es más común en mujeres negras. Debido a que muchos individuos con anticuerpos TPO tienen una función tiroidea normal, otros factores juegan un papel importante en determinar cuándo, si es que alguna vez, se desarrolla la disfunción tiroidea.
Para las mujeres, los profundos cambios fisiológicos asociados con diferentes etapas de la vida afectan el momento de presentación de la enfermedad tiroidea.
La identificación y el tratamiento correctos de la enfermedad tiroidea durante el embarazo tiene consecuencias para la salud materna y fetal. El embarazo aumenta los requerimientos de hormona tiroidea a partir del primer trimestre como resultado del aumento del metabolismo de la hormona tiroidea por las desyodinasas placentarias, aumentos estimulados por estrógenos en la globulina fijadora de tiroides (TBG) sérica y un mayor volumen de distribución.
La reactividad cruzada de la gonadotropina coriónica humana β en el receptor de tirotropina estimula directamente a los tirocitos para ayudar a satisfacer esta demanda. Debido a los niveles más altos de TBG, los niveles totales de tiroxina generalmente están elevados. La tirotropina sigue siendo la prueba de tiroides preferida durante el embarazo. Los rangos de referencia específicos del trimestre reflejan el promedio más bajo de tirotropina al comienzo del embarazo.
Es posible que las mujeres con reserva tiroidea disminuida (p. Ej., por deficiencia de yodo o autoinmunidad) no puedan compensar por completo el aumento de la demanda de hormona tiroidea durante el embarazo, lo que lleva a una elevación de tirotropina. Es esencial que las mujeres tomen una vitamina prenatal con 150 μg de yoduro de potasio, preferiblemente comenzando antes del embarazo y continuando durante la lactancia.
La disfunción tiroidea se ha asociado con la infertilidad y la pérdida temprana del embarazo.
Por lo tanto, se recomienda la prueba de tirotropina antes de la tecnología de reproducción asistida y durante el embarazo en mujeres con factores de riesgo de disfunción tiroidea. En las mujeres que recientemente se ha descubierto que tienen niveles elevados de tirotropina durante el embarazo, la autoinmunidad debe evaluarse como un predictor de la reserva tiroidea.
La American Thyroid Association propone umbrales de tratamiento para tirotropina superiores a 4 mUI / L en mujeres con anticuerpos TPO y tirotropina superior a 10 mUI / L en mujeres sin anticuerpos TPO, con un objetivo de tratamiento de tirotropina inferior a 2,5 mUI / L3.
La mayoría de las mujeres que ya reciben levotiroxina requerirán un aumento de la dosis al comienzo del primer trimestre del embarazo. Duplicar la dosis diaria 2 días a la semana (un aumento del 28% en la dosis total) en el momento de un resultado positivo en la prueba de embarazo anticipa bien el aumento de las necesidades. Para las mujeres que reciben tratamiento, la tirotropina debe probarse cada 4 semanas hasta las 20 semanas de gestación. y una vez aproximadamente a las 30 semanas de gestación.
Una mayor incidencia de enfermedades autoinmunes en el período posparto se atribuye a un rebote del sistema inmunológico, que se suprime durante el embarazo para proteger al feto. La tiroiditis posparto ocurre en el 5% de todas las mujeres después del parto, hasta la mitad de las cuales tendrá hipotiroidismo persistente un año después.
En mujeres con enfermedad de Graves, generalmente se requieren dosis más bajas de fármacos antitiroideos durante el embarazo, con dosis más altas después del parto. Todas las mujeres con antecedentes de enfermedad de Graves deben someterse a controles de anticuerpos contra el receptor de tirotropina durante el embarazo.
Las mujeres que aumentaron su dosis de levotiroxina durante el embarazo deben volver a la dosis previa al embarazo después del parto, y las mujeres que iniciaron la administración de levotiroxina durante el embarazo y están recibiendo 50 μg o menos pueden interrumpirla por completo.
La prevalencia de anticuerpos TPO aumenta en mujeres con infertilidad y en aquellas con antecedentes de aborto espontáneo temprano, lo que plantea la cuestión de si la autoinmunidad tiroidea en sí afecta negativamente la salud reproductiva. Los ensayos aleatorizados de reemplazo temprano de la hormona tiroidea no mostraron efectos sobre los resultados del embarazo en mujeres eutiroideas con anticuerpos contra la TPO. Los anticuerpos contra la TPO pueden indicar la presencia de un aumento de la inflamación sin contribuir directamente a los malos resultados del embarazo.
En mujeres no embarazadas, es necesario considerar el grado y la persistencia de la elevación de la tirotropina, la edad y otros factores atenuantes antes de iniciar el reemplazo de levotiroxina.
Hay pocos datos que orienten el tratamiento de las mujeres de 40 a menos de 60 años. Durante la transición de la menopausia, la disminución de los niveles de estrógeno resulta en una disminución de la producción de TBG. Esta disminución reduce la cantidad de hormona tiroidea necesaria para mantener los niveles de hormona tiroidea libre, lo que reduce la demanda de la tiroides, pero se desconoce si esta reducción altera el punto de ajuste de tirotropina.
Los síntomas comunes pero inespecíficos, como la fatiga y el aumento de peso, impulsan una gran proporción de las pruebas de tirotropina. Antes del tratamiento de un nivel de tirotropina elevado aislado (con nivel de tiroxina libre en el rango de referencia), la persistencia debe confirmarse en pruebas repetidas después de 1 a 3 meses para niveles de tirotropina menores de 15 mUI / L y después de 1 a 2 semanas para niveles de tirotropina de 15 mUI / L o más, a la luz de una alta frecuencia de resolución espontánea de las elevaciones de tirotropina en los resultados de pruebas repetidas.
Además, si no hay una mejora sintomática sostenida con la terapia, se deben buscar explicaciones alternativas para los síntomas persistentes y suspender de levotiroxina considerado para aquellos con nivel de tirotropina menor de 7 mUI / L antes del inicio.
Un cambio en la distribución de tirotropina a niveles más altos con la edad, incluso en personas sin anticuerpos de TPO y una mayor esperanza de vida en las mujeres conducen a una alta prevalencia de niveles de tirotropina levemente elevados en mujeres mayores. Sin embargo, estas elevaciones de tirotropina pueden no representar disfunción tiroidea.
Incluso en adultos mayores sanos, un aumento de la tirotropina puede reflejar la adaptación hipotalámica e hipofisaria a factores estresantes fisiológicos, como inflamación crónica o ritmo circadiano alterado.
Los datos de observación sugieren que no hay consecuencias adversas por dejar niveles de tirotropina de 4.5 a 7 mUI / L sin tratar.
Un ensayo aleatorizado de terapia con hormona tiroidea para adultos de 65 años o más con un nivel medio de tirotropina de 5,8 mUI / L no mostró ningún beneficio sintomático. Por lo tanto, el grado y la persistencia de la elevación de la tirotropina deben considerarse antes de iniciar el tratamiento con levotiroxina.
Además, las dosis excesivas de levotiroxina, que aumentan el riesgo de arritmia y fractura son más comunes en mujeres mayores que en hombres mayores (25,2 / 1000 frente a 4,8 / 1000 personas-año de exposición a levotiroxina) lo que sugiere la necesidad de una mayor atención. a la dosis de levotiroxina en mujeres.
La autoinmunidad puede contribuir a la disminución de la reserva tiroidea, reduciendo el umbral en el que la suplementación con hormona tiroidea es apropiada durante el embarazo.
Los cambios asociados con la edad afectan el umbral en el que la suplementación con hormona tiroidea es apropiada en mujeres mayores.
Referencia
1. Jennifer S. R. Mammen, MD, PhD; Anne R. Cappola, MD Fuente: JAMA. 2021;325(23):2392-2393. doi:10.1001/jama.2020.22196 Autoimmune Thyroid Disease in Women
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