Betabloqueantes después de infarto de miocardio
Se desconoce la duración adecuada del tratamiento con fármacos betabloqueantes después de un infarto de miocardio. Se necesitan datos sobre la seguridad y la eficacia de la interrupción del tratamiento con betabloqueantes a largo plazo para reducir los efectos secundarios y mejorar la calidad de vida en pacientes con antecedentes de infarto de miocardio sin complicaciones.
Investigadores del Hospital Universitario Pitié-Salpêtrière en París, señalaron que podría no ser aconsejable que los pacientes con antecedentes de infarto de miocardio y función ventricular izquierda preservada suspendan la terapia a largo plazo con betabloqueantes.
Pensamos que podríamos retirar los betabloqueantes de forma segura y que esto resultaría en una mejor calidad de vida, pero los resultados de nuestro ensayo sugieren que este no es el caso, dijo la investigadora principal del estudio ABYSS, Johanne Silvain, MD, PhD, quien presentó los hallazgos en el Congreso de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC).
En el ensayo aleatorizado ABYSS, aunque no hubo diferencias en la muerte, el infarto de miocardio o el accidente cerebrovascular entre los pacientes que interrumpieron el tratamiento y los que continuaron tomando betabloqueantes, los que dejaron de tomar los fármacos tuvieron una tasa más alta de hospitalización cardiovascular.
La interrupción también se asoció con un aumento de la presión arterial y la frecuencia cardíaca, sin ninguna mejora en la calidad de vida.
Los resultados, que se publicaron en línea en el New England Journal of Medicine,¹ cuestionan las pautas actuales, que sugieren que los betabloqueantes pueden suspenderse después de 1 año en ciertos grupos de pacientes.
Los betabloqueantes se han considerado durante mucho tiempo el estándar de atención para los pacientes tras el infarto de miocardio, pero los ensayos que muestran el beneficio de estos fármacos se realizaron antes de la era moderna de la reperfusión miocárdica y la farmacoterapia, que han llevado a reducciones marcadas en el riesgo de insuficiencia cardiaca y de muerte tras el infarto de miocardio, esto ha llevado a preguntas sobre los beneficios adicionales del tratamiento con betabloqueantes de por vida para pacientes con infarto de miocardio y una fracción de eyección del ventrículo izquierdo preservada, sin otra indicación primaria para la terapia con betabloqueantes.¹
Los investigadores del ensayo ABYSS, multicéntrico, abierto, aleatorizado y de no inferioridad realizado en 49 centros de Francia, asignaron al azar 3698 pacientes con antecedentes de infarto de miocardio, en una proporción de 1:1, a la interrupción o continuación del tratamiento con betabloqueantes. Todos los participantes del estudio tenían una fracción de eyección del ventrículo izquierdo de al menos el 40%, recibían tratamiento con betabloqueantes a largo plazo y no habían experimentado ningún evento cardiovascular en los 6 meses anteriores.
Al cabo de una mediana de seguimiento de 3 años, el criterio principal de valoración (una combinación de muerte, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y hospitalización por motivos cardiovasculares) se presentó con más frecuencia en el grupo de interrupción que en el grupo de continuación (23,8 % frente a 21,1 %; cociente de riesgos instantáneos, 1,16; IC 95 %, 1,01 a 1,33). Esto no cumplió con los criterios de no inferioridad de la interrupción, en comparación con la continuación, de la terapia con betabloqueantes (P de no inferioridad = 0,44).
La diferencia en las tasas de eventos entre los dos grupos fue impulsada por las hospitalizaciones cardiovasculares, que ocurrieron con más frecuencia en el grupo de interrupción que en el grupo de continuación (18,9% frente a 16,6%).
Otros resultados clave mostraron que no hubo diferencia en la calidad de vida entre los dos grupos.
Sin embargo, 6 meses después de la aleatorización, hubo aumentos en la presión arterial y la frecuencia cardíaca en el grupo de interrupción. La presión arterial sistólica aumentó en 3,7 mm Hg y la presión arterial diastólica aumentó en 3,9 mm Hg. La frecuencia cardíaca en reposo aumentó en 9,8 latidos por minuto.
Los investigadores señalaron que no pudieron demostrar la no inferioridad de suspender los betabloqueantes en términos de eventos cardiovasculares, pero mostraron una señal de seguridad con esta estrategia de un aumento en la presión arterial y la frecuencia cardiaca, sin ninguna mejora en la calidad de vida. Encontraron también que no hubo una mejora en la calidad de vida en el grupo que suspendió los betabloqueantes. "Siempre nos dicen que los betabloqueantes tienen muchos efectos secundarios, por lo que esperábamos ver una mejora en la calidad de vida de los pacientes que dejaron de tomar estos fármacos".
Una posible razón de la falta de mejora en la calidad de vida es que los participantes del ensayo habían estado tomando betabloqueantes durante varios años. Por lo tanto, es posible que se haya seleccionado pacientes que toleran estos medicamentos bastante bien. Aquellos que tenían problemas de tolerancia probablemente ya habían dejado de tomarlos.
Además, la población de pacientes tenía puntuaciones de calidad de vida relativamente altas al inicio del estudio. Fueron bien tratados y las terapias que estaban tomando fueron bien toleradas, así que quizá sea difícil mejorar aún más la calidad de vida.
Al principio, los resultados de ABYSS parecen diferir de los resultados del reciente ensayo REDUCE-AMI,² que no demostró la superioridad de la terapia con betabloqueantes, en comparación con ninguna terapia con betabloqueantes, en pacientes con infarto agudo de miocardio con fracción de eyección conservada.
Sin embargo, el criterio de valoración primario REDUCE-AMI fue un compuesto de muerte por cualquier causa o nuevo infarto de miocardio; no incluyó la hospitalización cardiovascular, que fue el principal impulsor de la diferencia en los resultados en el estudio ABYSS. Se observó un aumento en los casos coronarios de hospitalización con la suspensión de los betabloqueantes, hay que recordar que los betabloqueantes se desarrollaron para reducir la enfermedad coronaria.
Los autores admitieron algunas limitaciones del estudio, por lo que el resultado fue "ligeramente no concluyente". El diseño abierto podría haber permitido cierto sesgo con respecto al criterio de valoración de la hospitalización cardiovascular. La decisión de admitir a un paciente en el hospital es algo subjetivo y podría estar influenciada por el conocimiento del médico sobre la asignación del tratamiento. También cuestionaron si el margen de no inferioridad podría haberse incrementado, dada la tasa de eventos más alta de lo esperado.
Un editorial acompañante,³ señala que los ensayos ABYSS y REDUCE-AMI juntos sugieren que es seguro, con respecto a los eventos cardíacos graves, suspender el tratamiento con betabloqueantes en pacientes con infarto de miocardio con fracción de eyección preservada. Sin embargo, debido a los efectos antiisquémicos de los betabloqueantes, una interrupción puede aumentar el riesgo de angina recurrente y la necesidad de rehospitalización.
Es prudente esperar los resultados de los ensayos adicionales en curso de betabloqueantes con pacientes con infarto de miocardio y una fracción de eyección del ventrículo izquierdo preservada antes de actualizar definitivamente las directrices.
Referencias
1. Johanne Silvain, M.D., Ph.D., Guillaume Cayla, M.D., Ph.D., Emile Ferrari, M.D., Ph.D., Grégoire Range, M.D., Etienne Puymirat, M.D., Ph.D., Nicolas Delarche, M.D., Paul Guedeney, M.D., Ph.D., et al. Interrupción o continuación de betabloqueantes después de un infarto de miocardio. N Engl J Med. Publicado el 30 de agosto de 2024. DOI: 10.1056/NEJMoa2404204.
2. Troels Yndigegn, M.D., Bertil Lindahl, Ph.D., Katarina Mars, M.D., Joakim Alfredsson, Ph.D., Jocelyne Benatar, Ph.D., Lisa Brandin, Ph.D., David Erlinge, Ph.D., ET AL. Betabloqueantes tras el infarto de miocardio y fracción de eyección preservada.
N Engl J Med 2024;390 (15):1372-1381. DOI: 10.1056/NEJMoa2401479.
3. Tomas Jernberg, M.D., Ph.D. Betabloqueantes de rutina en la prevención secundaria: ¿se acerca la jubilación? N Engl J Med. Publicado el 30 de agosto de 2024.
DOI: 10.1056/NEJMe2409646
Opmerkingen