Priorizan el manejo de la comorbilidad en la fibrilación auricular
La fibrilación auricular (FA) es una de las afecciones cardíacas más frecuentes, con un amplio impacto en todos los servicios de salud de atención primaria y secundaria. Se espera que la prevalencia de la FA se duplique en las próximas décadas como consecuencia del envejecimiento de la población, el aumento de la carga de comorbilidades, la mejora de la concienciación y las nuevas tecnologías de detección.
Los efectos de la FA son variables de un paciente a otro; sin embargo, la morbilidad por FA sigue siendo muy preocupante. Los pacientes con FA pueden sufrir una variedad de síntomas y una mala calidad de vida. Los profesionales de la salud ahora aprecian bien el accidente cerebrovascular y la insuficiencia cardíaca como consecuencias de la FA, pero la FA también está relacionada con una variedad de otros resultados tromboembólicos. Estos incluyen daño cerebral subclínico (que puede conducir a demencia vascular) y tromboembolismo en todos los demás órganos, todo lo cual contribuye al mayor riesgo de mortalidad asociado con la FA.
La European Society of Cardiology (ESC) ha publicado las nuevas recomendaciones de 2024,¹ para el tratamiento de la fibrilación auricular, las mismas que renovan el enfoque de atención para esta enfermedad compleja y multifactorial.
La Dra. Isabelle Van Gelder, Ph. D., profesora de cardiología en el Centro Médico Universitario de Groningen, Países Bajos, señaló, durante la realización del Congreso, que la identificación y el tratamiento de las comorbilidades y los factores de riesgo son los componentes iniciales y centrales del manejo del paciente, y son cruciales para todos los demás aspectos de la atención de los pacientes con fibrilación auricular. No sólo es apropiado poner el mismo énfasis en el control de las comorbilidades que en los trastornos del ritmo, sino que es fundamental. Las comorbilidades son las impulsoras tanto de la aparición como de la recurrencia de la fibrilación auricular, y un enfoque dinámico de las comorbilidades es "fundamental para el éxito del tratamiento de la fibrilación auricular".
Recomendación de clase I. Sobre la base de evidencia abrumadora, se ha emitido una recomendación de clase I para un gran número de objetivos en la etapa de manejo de la comorbilidad y los factores de riesgo del tratamiento de la fibrilación auricular, incluidos aquellos para la hipertensión, los componentes de insuficiencia cardiaca, obesidad, diabetes, consumo de alcohol y ejercicio.
Según la Dra. Van Gelder, los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa de tipo 2 (SGLT2) deberían ofrecerse a todos los pacientes con fibrilación auricular, identificó esto como una nueva recomendación de clase I. Los pacientes sin un tratamiento intensivo para las comorbilidades enumeradas se enfrentan en última instancia a un fracaso del tratamiento, malos resultados y un desperdicio de recursos sanitarios.
El control de la apnea del sueño también se considera un objetivo clave, aunque la Dra. Van Gelder reconoció que la evidencia que lo respalda solo permite una recomendación de clase IIb.
El control de las comorbilidades no es una idea nueva. En la guía conjunta de 2023,² liderada por un consorcio de grupos profesionales, entre ellos la American Heart Association (AHA) y el American College of Cardiology (ACC), el control de las comorbilidades, incluidas la mayoría de las identificadas en las nuevas guías de la European Society of Cardiology, ocupó el segundo lugar en una lista de 10 mensajes clave.
Sin embargo, las nuevas recomendaciones de la European Society of Cardiology han priorizado el manejo de la comorbilidad al incluirlo en primer lugar en cada una de las vías específicas de atención al paciente desarrolladas para definir una atención optimizada. Estas vías, definidas en algoritmos para fibrilación auricular de reciente diagnóstico, fibrilación auricular paroxística y fibrilación auricular persistente, siempre comienzan con la evaluación de las comorbilidades, seguida del paso A (evitar el ictus), principalmente con anticoagulación.
Los anticoagulantes orales directos deben utilizarse, "excepto en aquellos pacientes con una válvula mecánica o estenosis mitral", dijo la Dra. Van Gelder. Esto incluye, esencialmente, a todos los pacientes con una puntuación CHA2DS2-VASc de 2 o superior, y debe "considerarse" en aquellos con una puntuación de 1.
En las recomendaciones se ha identificado con el acrónimo AF-CARE, en el que la C representa comorbilidades. En el paso A, la identificación y el tratamiento de todos los factores de riesgo de sangrado modificables en pacientes con fibrilación auricular es una recomendación de clase I. Sobre la base de una recomendación de clase III, advirtió contra la suspensión de los anticoagulantes debido únicamente a los factores de riesgo de CHA2DS2-VASc. En cambio, la Dra. Van Gelder afirmó que la decisión de administrar o suspender la anticoagulación, como todas las decisiones, debe individualizarse en consulta con el paciente.
Para reducir los síntomas de la fibrilación auricular y controlar el ritmo, las vías específicas divergen para la fibrilación auricular de diagnóstico reciente, la fibrilación auricular paroxística y la fibrilación auricular persistente. Al igual que todas las recomendaciones, las opciones específicas para el manejo de los síntomas y la ablación de la fibrilación auricular están codificadas por colores; el verde significa evidencia de nivel 1.
El paso de evaluación y reevaluación dinámica se refiere a la necesidad de evaluar periódicamente a los pacientes en busca de nuevos factores de riesgo modificables relacionados con comorbilidades, riesgo de accidente cerebrovascular, riesgo de sangrado y riesgo de fibrilación auricular.
Desde hace mucho tiempo se ha hecho hincapié en el manejo de los factores de riesgo de la fibrilación auricular, pero el enfoque anterior en la fibrilación auricular con atención a las comorbilidades ha sido reemplazado por un enfoque en las comorbilidades con la expectativa de un control más duradero de la fibrilación auricular. El éxito de este cambio se basa en una atención multidisciplinaria, elegida en colaboración con el paciente, para reducir o eliminar los desencadenantes de la fibrilación auricular y los riesgos de sus complicaciones.
Las vías de tratamiento son adecuadas para todos los pacientes. Una recomendación muy importante, y esto es nuevo, es "tratar a todos nuestros pacientes con fibrilación auricular, ya sean jóvenes o mayores, hombres o mujeres, negros o blancos, o con alto o bajo riesgo, de acuerdo con nuestro enfoque AF-CARE integrado y centrado en el paciente", dijo la Dra. Van Gelder.
Los cambios reflejan una apreciación compartida de la estrecha relación entre el control de las comorbilidades y el control de la fibrilación auricular, según el Dr. Jose A. Joglar, profesor de investigación electrofisiológica cardíaca en el Centro Médico de la Universidad de Texas Southwestern en Dallas, Estados Unidos. El Dr. Joglar fue presidente del comité de redacción de las recomendaciones conjuntas sobre fibrilación auricular de 2023 publicadas por la AHA, el ACC, el American College of Clinical Pharmacy y la Heart Rhythm Society.
Está cada vez más claro que la fibrilación auricular en muchos casos es consecuencia de factores de riesgo y comorbilidades subyacentes, que no pueden separarse de la fibrilación auricular por sí sola. Esto se colocó en primer lugar "para enfatizar la importancia de considerar la fibrilación auricular como una enfermedad compleja que requiere un enfoque holístico y multidisciplinario para su atención, en lugar de ser vista simplemente como una anomalía del ritmo", concluyó.
Referencias
Isabelle C Van Gelder, Michiel Rienstra, Karina V Bunting, Ruben Casado-Arroyo, Valeria Caso, Harry J G M Crijns, Tom J R De Potter, Jeremy Dwight, Luigina Guasti, Thorsten Hanke, Tiny Jaarsma, Maddalena Lettino, Maja-Lisa Løchen, R Thomas Lumbers, Bart Maesen, Inge Mølgaard, Giuseppe M C Rosano, Prashanthan Sanders, Renate B Schnabel, Piotr Suwalski, Emma Svennberg, Juan Tamargo, Otilia Tica, Vassil Traykov, Stylianos Tzeis, Dipak Kotecha, ESC Scientific Document Group , 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): Developed by the task force for the management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC), with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Endorsed by the European Stroke Organisation (ESO), European Heart Journal, 2024;, ehae176, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae176.
José A. Joglar, MD, FACC, FAHA, FHRS, Mina K. Chung, MD, FACC, FAHA, FHRS, Anastasia L. Armbruster, PharmD, FACC, Emelia J. Benjamin, MD, ScM, FACC, FAHA, Janice Y. Chyou, MD, FACC, FAHA, FHRS, Edmond M. Cronin, MB, BCh, BAO, FHRS, Anita Deswal, MD, MPH, FACC, FAHA, Guía ACC/AHA/ACCP/HRS 2023 para el diagnóstico y tratamiento de la fibrilación auricular: un informe del Comité Conjunto de Pautas de Práctica Clínica del Colegio Americano de Cardiología/Asociación Americana del Corazón. Circulación. 2023; 149 (1). https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000001193
Comments