La Cardiología Conquistando el Mundo?
Cristhian Espinoza Romero, MD, MsC.
Cardiólogo, especialista en Insuficiencia cardiaca. Instituto do Coração, Hospital das Clínicas. São Paulo, Brasil.
¿Por qué planteo esta pregunta? En los últimos años, hemos sido testigos de un crecimiento exponencial en el ámbito de las cardiopatías. Un claro reflejo de ello es la aparición de numerosas subespecialidades cardiológicas, que hoy superan las 10, como insuficiencia cardíaca, imagen, hemodinamia, electrofisiología, miocardiopatías, genética cardiológica, cardiometabolismo, trasplante cardíaco, entre otras. Este auge también se evidencia en el creciente número de publicaciones y avances científicos, lo que hace imprescindible la existencia de subespecialistas para garantizar una práctica médica en cardiología actualizada, adecuada y basada en la evidencia.
Por ello, en este Día Mundial de la Cardiología, quisiera resaltar algunos de los estudios más relevantes que han surgido en las últimas semanas, enfocados en áreas clave para la práctica diaria.Uno de los temas más importantes es la fibrilación auricular (FA), una condición cada vez más diagnosticada gracias al desarrollo de métodos diagnósticos y a la cardiología preventiva. La FA afecta a más de 40 millones de personas en todo el mundo. Aunque presenta diversos síntomas, muchos pacientes son asintomáticos, lo que dificulta su diagnóstico, más aún cuando la arritmia es intermitente.
Los pacientes con FA tienen un riesgo cinco veces mayor de sufrir un accidente cerebrovascular, riesgo que puede reducirse con el uso de anticoagulantes. Aunque varios estudios han demostrado que el cribado de FA en pacientes asintomáticos aumenta el diagnóstico, ninguno ha probado que este enfoque disminuya la incidencia de ictus. El estudio GUARD-AF trató de responder a esta incógnita. Este trabajo aleatorizó a 11,905 pacientes mayores de 70 años en 149 centros de atención primaria en Estados Unidos para evaluar si el uso de un monitor de electrocardiograma (ECG) continuo durante dos semanas podía identificar a pacientes con FA y reducir la aparición de accidentes cerebrovasculares, en comparación con la atención habitual.
El grupo de cribado incluyó a 5,952 pacientes y el de tratamiento habitual a 5,953. La mediana de edad fue de 75 años, con un 57% de mujeres y un CHA2DS2-VASC promedio de 3. Durante un seguimiento medio de 15 meses, el número de pacientes con ictus fue mayor en el grupo de cribado que en el de seguimiento habitual, aunque las diferencias no fueron estadísticamente significativas. El estudio fue interrumpido prematuramente por la pandemia de Covid-19, lo que redujo su poder estadístico.Este estudio deja algunos mensajes clave.
Si bien los dispositivos de monitoreo permiten una detección mayor al 52% de FA, no se observó una reducción en las hospitalizaciones por ictus o hemorragia. Entonces, ¿vale la pena continuar con la búsqueda de FA si no se reduce la incidencia de eventos? La clave radica en seleccionar al paciente adecuado para el cribado, especialmente aquellos con múltiples comorbilidades, como diabetes, hipertensión, insuficiencia cardíaca o coronariopatía, que presenten signos de aumento de las presiones de llenado y dilatación de cavidades, según se observe en un ECG o ecocardiograma.A la hora de diagnosticar, siempre debemos tener en mente un plan de tratamiento.
En el caso de la FA, los pilares terapéuticos incluyen el tratamento de los síntomas mediante el control del ritmo o la frecuencia cardíaca, la prevención de eventos tromboembólicos con anticoagulantes y el manejo de las comorbilidades. En cuanto al control de los síntomas y del ritmo, un estudio reciente evaluó el aislamiento de venas pulmonares en pacientes con FA sintomática. Este estudio incluyó un grupo placebo (grupo sham) y solo a pacientes con FA paroxística o persistente que no respondían a al menos un antiarrítmico, excluyendo a aquellos con FA de larga evolución o con alteraciones estructurales significativas. De los 126 pacientes que participaron, 60 fueron asignados a cada grupo.
La media de edad fue de 67 años, en su mayoría hombres, con un 20% de FA paroxística y un 79% de FA persistente. Seis meses después de la ablación, la recurrencia de FA fue del 18.2% en el grupo de ablación y del 43.2% en el grupo sham, con una diferencia estadísticamente significativa (p<0.0001). ¿Qué nos enseña este estudio? Es el primero en el ámbito de la ablación controlada con placebo, un enfoque crucial en la cardiología intervencionista, como ya se hace en otros procedimientos, como la angioplastia o los marcapasos. Aunque los resultados son alentadores, es importante recordar que se trata de un estudio pequeño, realizado en solo dos centros y con una población bien seleccionada. Por lo tanto, no debemos generalizar sus conclusiones a toda la población con FA.
¿Es habitual suspender los IECA o BRA antes de una cirugía? Con el objetivo de responder esta interrogante, se llevó a cabo el estudio STOP-or-NOT, publicado recientemente. A nivel mundial, se realizan más de 300 millones de cirugías no cardíacas al año, y estas intervenciones representan la tercera causa de muerte globalmente. Uno de cada cuatro pacientes que se somete a cirugía no cardíaca recibe tratamiento con inhibidores del sistema renina-angiotensina (IECA), tanto bloqueadores de los receptores de angiotensina II (BRA) como inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA).Estudios previos han demostrado que el uso de IECA durante el periodo perioperatorio incrementa el riesgo de hipotensión y complicaciones cardiovasculares (CV) importantes.
El estudio POISE-3, por ejemplo, mostró que evitar la hipertensión perioperatoria manteniendo el uso de IECA aumentaba el riesgo de hipotensión, aunque esto se limitaba al periodo intraoperatorio. Sin embargo, surgió la duda: ¿esa hipotensión intraoperatoria se asociaría con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares o complicaciones graves?El ensayo STOP-or-NOT fue un estudio multicéntrico y aleatorizado que incluyó a más de 2,200 pacientes. La mitad de ellos permaneció bajo tratamiento con IECA, mientras que a la otra mitad se les suspendió el tratamiento tres días antes de la cirugía. El desenlace primario del estudio fue una combinación de mortalidad por todas las causas y complicaciones mayores (como sepsis, eventos cardiovasculares, complicaciones respiratorias, lesión renal aguda, ingreso no planificado a la UCI y reintervenciones quirúrgicas) durante los 28 días posteriores a la cirugía.Las tasas de eventos primarios fueron del 22 % en ambos grupos (RR 1,02; IC del 95 %: 0,83 a 1,25), sin diferencias estadísticas en relación con los eventos individuales.
En cuanto a los desenlaces secundarios, tampoco se observaron diferencias significativas en los eventos cardiovasculares postoperatorios (RR 1,01; IC del 95 %: 0,69-1,47), pero sí se registró una mayor incidencia de hipotensión que requirió el uso de vasopresores en el grupo que mantuvo el tratamiento con IECA (RR 1,31; IC del 95 %: 1,19-1,44). Además, la duración media de la hipotensión fue de 6 minutos en el grupo de suspensión y de 9 minutos en el grupo de mantenimiento (media de 4 minutos; IC del 95 %: 2-6).Este estudio ayuda a resolver un gran dilema clínico y confirma datos previos que señalan que mantener el tratamiento con IECA en el periodo perioperatorio aumenta el riesgo de hipotensión, aunque esta no se traduce en complicaciones mayores. Además, la hipotensión es de corta duración, y la mayoría de los pacientes muestran una buena tolerancia hemodinámica. Lo más relevante de este estudio es que simplifica el manejo perioperatorio, ya que ambas estrategias conllevan la misma tasa de eventos clínicos. Al final, es el médico quien debe decidir si su paciente podrá tolerar bien la hipotensión intraoperatoria o si es preferible suspender el IECA antes de la cirugía.
¿Debemos administrar los antihipertensivos en el día o en la noche?Una de las discusiones frecuentes en la práctica clínica actual es si los medicamentos antihipertensivos deben administrarse en el periodo diurno o nocturno. Recientemente se publicó un metaanálisis que incluyó los estudios BedMed y BedMed-Frail, junto con otros tres ensayos clínicos aleatorizados y controlados. Estos estudios compararon la administración de la medicación antihipertensiva por la mañana frente a antes de acostarse, evaluando un evento primario compuesto por muerte o hospitalización por síndrome coronario agudo (SCA), accidente cerebrovascular e insuficiencia cardíaca (MACE). Los resultados no mostraron diferencias significativas en la incidencia de MACE en relación con el momento del día en que se tomaban los fármacos.A la luz de estos estudios aleatorizados y del metaanálisis con una crítica rigurosa a posibles sesgos, podemos concluir que el tratamiento antihipertensivo, cuando se administra una vez al día, puede darse en cualquier momento, siempre que se ajuste a las necesidades y comodidad del paciente, asegurando una buena adherencia al tratamiento.
Estrategias invasivas en el IAMSEST en pacientes mayores: ¿una decisión personalizada?En la práctica diaria, los pacientes de edad avanzada suelen presentar múltiples comorbilidades y un alto riesgo de hemorragia, lo que plantea desafíos en el manejo del infarto agudo de miocardio sin elevación del ST (IAMSEST). A pesar de ello, históricamente se ha recurrido a la estratificación invasiva en esta población, aunque solo un pequeño porcentaje de pacientes mayores de 85 años (aproximadamente el 14%) han sido sometidos a cateterismo en este contexto. Además, los estudios de gran envergadura tienden a subrepresentar a personas mayores, dejando muchas dudas sobre el mejor enfoque terapéutico en esta población.Con el fin de aclarar estas incertidumbres, en el último congreso de cardiología se presentó el estudio SENIOR-RITA, publicado recientemente. Este ensayo comparó estrategias invasivas y conservadoras en pacientes de edad avanzada con IAMSEST tipo 1. El estudio, de diseño abierto y aleatorizado, incluyó a pacientes de 75 años o más.
El grupo de tratamiento conservador recibió tratamiento médico optimizado (TMO) basado en las recomendaciones de prevención secundaria, que incluyen antiagregantes plaquetarios, estatinas, inhibidores del sistema renina-angiotensina y betabloqueantes. Por otro lado, el grupo de estrategia invasiva, además de recibir el mismo tratamiento médico, fue sometido a cateterismo y, cuando era necesario, a revascularización percutánea o quirúrgica.El desenlace primario del estudio fue el tiempo hasta la muerte cardiovascular o el infarto no fatal. Los desenlaces secundarios incluyeron los componentes del desenlace primario, la mortalidad por todas las causas, la necesidad de revascularización coronaria posterior y las complicaciones hemorrágicas. El estudio incluyó a 1.518 pacientes de Inglaterra y Escocia, con una edad media de 82,4 años, de los cuales el 72% tenía más de 80 años.
El 45% de los participantes eran mujeres, el 80% presentaba fragilidad o prefragilidad, más de la mitad tenía algún grado de deterioro cognitivo, y la mayoría presentaba comorbilidades. Con un seguimiento promedio de 4,1 años, no se encontraron diferencias en el desenlace primario, que ocurrió en el 25,6% del grupo con estrategia invasiva y en el 26,3% del grupo con estrategia conservadora (p = 0,53). La mortalidad cardiovascular fue similar entre los grupos (15,8% vs. 14,2%), aunque la ocurrencia de infarto no fatal fue menor en el grupo de estrategia invasiva (11,7% vs. 15%, HR 0,75; IC 95% 0,57-0,99), al igual que la necesidad de revascularización posterior (3,9% vs. 13,7%, HR 0,26; IC 95% 0,17-0,39).En términos simples, la estrategia invasiva en pacientes mayores con IAMSEST no reduce la mortalidad, pero ofrece ciertos beneficios, como la reducción de infartos no fatales y la necesidad de revascularización posterior, además de ser un procedimiento seguro. El mensaje clave es individualizar el tratamiento, considerando las características de cada paciente y tomando una decisión conjunta entre médico y paciente.
Referencias
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Legrand M, Falcone J, Cholley B, et al. Continuation vs Discontinuation of Renin-Angiotensin System Inhibitors Before Major Noncardiac Surgery: The Stop-or-Not Randomized Clinical Trial. JAMA. 2024;332(12):970–978. doi:10.1001/jama.2024.17123
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Kunadian V, Mossop H, Shields C, Bardgett M, Watts P, Teare MD, ; British Heart Foundation SENIOR-RITA Trial Team and Investigators. Invasive Treatment Strategy for Older Patients with Myocardial Infarction. N Engl J Med. 2024 Sep
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