Ramiro Salazar Irigoyen
Médico Patólogo Clínico
Las Guías de la American Diabetes Association (ADA) 2024, como todos los años ha publicado actualizaciones en las orientaciones sobre el diagnóstico y clasificación de la diabetes, de las cuales resaltamos algunas relacionadas con el diagnóstico por el laboratorio: énfasis en la detección de la enfermedad del hígado graso no alcohólico y la esteatohepatitis no alcohólica en personas con diabetes, un enfoque en la detección y el tratamiento de personas con diabetes y discapacidad, nueva información sobre la posible asociación entre las infecciones por COVID-19 y la aparición de diabetes tipo 1.
Se ratifica, como en las guías anteriores, que el diagnóstico de la diabetes mellitus se basa en tres pilares fundamentales: la determinación de la glucemia en ayunas, el test de sobrecarga oral de glucosa y la fracción de hemoglobina A1c. Considerando la importancia del laboratorio en la ayuda diagnóstica, es imprescindible insistir en las condiciones preanalíticas y analíticas de los exámenes para una correcta realización de éstos y una correcta interpretación de los resultados.
Condiciones pre analíticas
Para la determinación de la glucemia basal es necesario que la persona no ingiera alimentos durante al menos las 8 horas previas a la extracción de sangre. La muestra de sangre es preferible obtener por la mañana, considerando que las concentraciones de glucosa siguen un ritmo circadiano con concentraciones más bajas en la tarde. Se recomienda determinar la glucosa en plasma.
Durante los tres días previos a la prueba, el paciente debe seguir una dieta libre (que contenga al menos 150 g/día de hidratos de carbono) y realizar la actividad física habitual.
Hay que considerar que las concentraciones de glucosa en sangre total disminuyen por efecto de la glicólisis, en un promedio del 5-7 % (10 mg/dL) por hora, por lo que una vez tomada la muestra se debe proceder a la centrifugación de la sangre en el menor tiempo posible para separar el suero, garantizando un valor real de la glucosa. La estabilidad de la concentración de glucosa en suero es de 8 horas a 25 ºC y de 72 horas a 4 ºC.
La HbA1c se determina en sangre total, generalmente utilizando tubos con EDTA. La muestra puede conservarse hasta una semana si se refrigeran a 4º C. Se sugiere no utilizar de rutina la HbA1c, y en caso de solicitarla se debe realizar con un método validado. Las ventajas de la hemoglobina glicosilada son que no requiere ayuno y está menos influenciada por las variaciones diarias de la glucosa, dadas por el estrés agudo y la enfermedad
Condiciones analíticas
Se debe realizar la determinación de glucosa mediante un método enzimático. Los coeficientes de variación (CVs) intra e interindividual en las concentraciones de glucemia en ayunas son de 4,8 a 6,1 % y de 7,5 a 7,8 % respectivamente.
La ADA recomienda que el screening de diabetes tipo 2 (DM2), se inicie a los 35 años en población general (previamente se sugería a partir de los 45 años). Niños y adultos jóvenes que no tengan signos característicos de DM1 o DM2, con antecedentes familiares de diabetes, se sugiere realizar test genético para "Diabetes de Inicio en la Madurez de los Jóvenes (MODY). En cuanto a la diabetes gestacional se recomienda la prueba de glucosa en la consulta pregestacional de ser posible, o antes de la semana 15 de gestación.
En individuos con prediabetes, se sugiere realizar las pruebas diagnósticas al menos una vez al año, si no existe otros factores de riesgo, en cuyo caso la frecuencia podría ser menor.
Se recomienda iniciar con pruebas de glucosa a personas mayores de 18 años con sobrepeso u obesidad y otros factores de riesgo. Se debe realizar determinación de glucosa a personas con VIH porque tienen un mayor riesgo para desarrollar prediabetes y diabetes por las terapias antirretrovirales.
En la diabetes mellitus tipo 1 (DM1), se sugiere determinar anticuerpos monoclonales (específicamente a los inhibidores del punto de control inmunitario) como causa de diabetes inducida por medicamentos. Adicionalmente se puede solicitar anticuerpos (anti-GAD, ZnT8A, IAA, IA2) a familiares directos asintomáticos de pacientes con DM1.
INTERPRETACION DE RESULTADOS
Glucosa basal: además de los síntomas y signos los valores que sugieren diabetes son:
Una concentración de 126 mg/dL o más en ayunas
200 mg/dL o más 2 horas después de beber una solución con 75 g de glucosa
Una glucemia tomada aleatoriamente mayor a 200 mg/dl.
Si no aparecen las manifestaciones clínicas clásicas, y las pruebas de glucosa no son concluyentes (glucosa en ayunas entre 100-126 mg/dl) se pueden realizar determinaciones de glucosa en dos días diferentes.
Hemoglobina glicosilada: Un nivel del 6,5 % o más en dos pruebas de hemoglobina glucosilada A1c indica diabetes. Un nivel de hemoglobina glucosilada A1c entre el 5,7 % y el 6,4 % se considera prediabetes. Un nivel de hemoglobina glucosilada A1c por debajo del 5,7 % se considera normal.
Sus niveles pueden variar de acuerdo con la raza: los afroamericanos tienen mayores tasas de glucosilación en relación con otras razas, obteniendo valores más altos de HbA1C que no se correlacionan necesariamente con glucemia en ayunas.
En anemia y hemoglobinopatía su interpretación es problemática, por ejemplo, en pérdidas sanguíneas recientes, transfusión, etc.
Por el aumento del volumen de los glóbulos rojos, A1c es más bajo en el embarazo que en las mujeres no embarazadas.
Enfermedad renal o hepáticas severa su interpretación puede ser confusa.
Prueba de sobrecarga oral: los valores de una prueba de sobrecarga se deben interpretar como:
NORMAL
Ayuno: menor de 110 mg/dL
2 h: menor de 140 mg/dL
ALTERACION DE GLUCEMIA EN AYUNAS
Ayuno: 110 a 126 mg/dL
2 h: menor a 140 mg/Dl
INTOLERANCIA A LA GLUCOSA
Ayuno: menor a 110 mg/dL
2 h: 140 a 200 mg/dL
DIABETES MELLITUS
Ayuno: mayor a 126 mg/dL
2 h: mayor a 200 mg/dL
Diabetes gestacional
Se realiza un examen de detección de diabetes gestacional a las 24-28 semanas, en embarazadas en la que el tamizaje temprano fue negativo. El diagnóstico de diabetes gestacional se realiza de acuerdo con las guías internacionales (ADA) siguiendo estas estrategias:
Estrategia de "un paso (one-step)" y de "dos pasos (two-step)":
Primer paso: test de tolerancia 75g con mediciones plasmáticas de glucemia en ayunas, 1 y 2 horas después de la carga glucémica en mujeres que NO hayan sido diagnosticadas con diabetes en el primer trimestre de embarazo.
Se establece el diagnóstico si cualquiera de los valores mencionados está presente:
Glucemia en ayunas >92 mg/dl
Glucemia 1h pos-carga >180 mg/dl
Glucemia 2h pos-carga >153 mg/dl
Segundo paso: prueba de tolerancia oral con carga glucémica de 50g (NO en ayunas) y medir glucemia 1 hora después. Si esta es mayor de 140mg/dl (o 135 mg/dl, si la paciente es de una etnia de alto riesgo de DM), proceder con la prueba de tolerancia con 100g de glucosa en un día diferente, en este caso SI en ayunas. Si el resultado de la glucemia tomada 3h después, es mayor de 140 mg/dl, es diagnóstico de diabetes gestacional.
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