La terapia antiplaquetaria dual (DAPT) que consiste en aspirina más un inhibidor de P2Y₁₂ ha sido el estándar de atención para prevenir eventos trombóticos en pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) sometidos a intervención coronaria percutánea (ICP).
Un nuevo estudio realizado por injvestigadores del Centro Médico CHA Bundang, Universidad CHA, Seongnam, Corea,¹ sugiere que la aspirina se puede suspender el día después de la ICP, y la colchicina, un agente antiinflamatorio, podría agregarse para reducir el riesgo de eventos isquémicos en estos pacientes, al tiempo que mitiga el mayor riesgo de sangrado asociado con la aspirina.
Los investigadores realizaron un ensayo piloto en pacientes con SCA tratados con stents liberadores de fármacos (DES) que recibieron colchicina en dosis bajas el día después de la ICP, junto con terapia de mantenimiento con inhibidores de P2Y₁₂ (ticagrelor o prasugrel). Se suspendió el uso de aspirina.
A los 3 meses, solo el 1% de los pacientes experimentaron trombosis del stent, y solo 1 paciente mostró alta reactividad plaquetaria. Además, a 1 mes, la proteína C reactiva de alta sensibilidad (hs-CRP) y la reactividad plaquetaria disminuyeron, lo que apunta a una reducción de la inflamación.
En pacientes con SCA sometidos a ICP, es factible suspender la terapia con aspirina y administrar colchicina en dosis bajas el día después de la ICP, además de los inhibidores de ticagrelor o prasugrel P2Y₁₂", indicaron los investigadores. Este enfoque se asocia con una función plaquetaria favorable y perfiles inflamatorios.
El estudio aparece en la edición en línea de agosto de la revista JACC: Cardiovascular Interventions.¹
La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos aprobó recientemente las tabletas de colchicina de 0,5 mg como el primer medicamento antiinflamatorio que ha demostrado reducir el riesgo de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, revascularización coronaria y muerte cardiovascular en pacientes adultos con enfermedad aterosclerótica establecida o múltiples factores de riesgo de enfermedad cardiovascular. Se dirige a la inflamación residual como una causa subyacente de eventos cardiovasculares.
Los pacientes después de la ICP generalmente se tratan con DAPT, pero dado el riesgo de aumento del sangrado asociado con la aspirina, especialmente cuando se usa a largo plazo, existe una necesidad de identificar estrategias asociadas con un perfil de seguridad más favorable sin comprometer la eficacia.
Investigaciones anteriores han arrojado resultados mixtos en términos de la interrupción de la terapia con aspirina después de 1 a 3 meses y el mantenimiento de la monoterapia con inhibidores de P2Y₁₂. Pero un ensayo encontró que la colchicina es efectiva para reducir la isquemia recurrente, y sus efectos pueden ser más beneficiosos con el inicio temprano en el hospital.
En el presente estudio, los investigadores probaron una estrategia que sustituye la aspirina con colchicina durante la fase aguda para maximizar el efecto del tratamiento de reducir la isquemia recurrente y el sangrado. El estudio mono-antiplaquetario y de prueba de concepto abierto de monobrazo y terapia con colchicina (MACT) fue diseñado para investigar este enfoque.
Los investigadores estudiaron a 200 pacientes con SCA sin elevación del segmento ST e infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) que se sometieron a ICP con DES (edad media [DE], 61,4 [10,7] años; 90% hombres; 100% de etnia asiática), que estaban recibiendo ticagrelor o prasugrel más una dosis de carga de aspirina.
El día después de la ICP, se suspendió la aspirina y se administró colchicina en dosis bajas (0,6 mg una vez al día) además del inhibidor P2Y₁₂. En el caso de la ICP por etapas, se realizó bajo el mantenimiento de colchicina y ticagrelor o prasugrel. No se permitieron otros agentes antiplaquetarios o anticoagulantes.
Los pacientes se sometieron a pruebas de función plaquetaria utilizando el ensayo VerifyNow P2Y₁₂ antes del alta. Los niveles de PCR-h se midieron al ingreso, a las 24 y 48 horas después de la ICP, y a 1 mes de seguimiento. El seguimiento clínico se realizó a 1 y a los 3 meses.
El resultado primario fue trombosis del stent dentro de los 3 meses de seguimiento. Los resultados secundarios incluyeron mortalidad por todas las causas, IM, revascularización, hemorragia grave, un compuesto de muerte cardíaca, IM del vaso diana o revascularización de la lesión diana, unidades de reacción P2Y₁₂ (PRU) y cambio en los niveles de hs-CRP entre 24 horas después de la ICP y 1 mes de seguimiento.
De los 200 pacientes originales, 190 completaron el protocolo y estuvieron disponibles para el seguimiento.
El resultado primario ocurrió en sólo dos pacientes. Resultó que uno de los pacientes no había sido adherente a los medicamentos antiplaquetarios.
Aunque el sangrado ocurrió en 36 pacientes, el sangrado mayor ocurrió en solo 1 paciente.
El nivel de reactividad plaquetaria al alta fue de 27 ± 42 PRU. La mayoría de los pacientes (91%) cumplieron con los criterios de baja reactividad plaquetaria, mientras que solo el 0,5% cumplió con los criterios de alta reactividad plaquetaria. La reactividad plaquetaria fue similar, independientemente del inhibidor de P2Y₁₂ (ticagrelor o prasugrel) que tomaran los pacientes.
En todos los pacientes, el nivel de inflamación se "redujo considerablemente" con el tiempo: después de 1 mes, el nivel de hs-CRP disminuyó de 6,1 mg / L (rango intercuartil [IQR], 2,6 - 15,9 mg / L) a las 24 horas después de la ICP a 0,6 mg / L (IQR, 0,4 - 1,2 mg / L; P < .001).
La prevalencia de criterios de alta inflamación, definidos como PCR-hs ≥ 2 mg/L, disminuyó significativamente, del 81,8% a las 24 horas después de la ICP al 11,8% a 1 mes (P < 001, <>).
El sangrado mayor fue raro, informan, con una incidencia a 3 meses del 0,5%.
La inflamación juega un papel fundamental en el desarrollo y progresión del proceso aterotrombótico. Una serie de factores también desencadenan "una respuesta inflamatoria intensa" en la fase aguda del IM, lo que puede conducir a una remodelación miocárdica adversa. En el presente estudio, los niveles inflamatorios se redujeron rápidamente.
Los autores señalaron varias limitaciones. Por ejemplo, todos los pacientes inscritos eran asiáticos y tenían un riesgo relativamente bajo de sangrado e isquémico. Aunque ticagrelor o prasugrel es efectivo independientemente de la etnia, los datos clínicos que respaldan esta estrategia de desescalada son limitados. Además, no hubo un grupo control para la comparación.
Los hallazgos justifican una mayor investigación, concluyen.
El estudio proporciona nuevos conocimientos sobre la abstinencia temprana de aspirina y la monoterapia P2Y₁₂ en una población no seleccionada, incluidos pacientes con IAMCEST. Los hallazgos podrían ser de particular interés para aquellos pacientes con un riesgo de sangrado extremadamente alto o que son verdaderamente intolerantes a la aspirina, un escenario en el que las opciones son limitadas, indicaron los expertos.
Referencia
Lee S, Jeong Y, Yun K, et al. P2Y12 Monoterapia con inhibidores combinados con colchicina después de la ICP en pacientes con SCA. J am Coll Cardiol Intv. 2023 Agosto, 16 (15) 1845–1855.https://doi.org/10.1016/j.jcin.2023.05.035