Avances en el tratamiento del hipertiroidismo

Los endocrinólogos podrían estar cambiando hacia un mayor uso de medicamentos antitiroideos (ATD) en lugar de yodo radiactivo (RAI) para el tratamiento inicial de la enfermedad de Graves

Los endocrinólogos podrían estar cambiando hacia un mayor uso de medicamentos antitiroideos (ATD) en lugar de yodo radiactivo (RAI) para el tratamiento inicial de la enfermedad de Graves. La tirotoxicosis grave sigue siendo poco frecuente, pero difícil de tratar. Los agentes en investigación como batoclimab y K1-70 son prometedores para el futuro del tratamiento del hipertiroidismo. Estas son algunas de las conclusiones de una sesión clínica en la Reunión 2024 de la Asociación Americana de Tiroides (ATA).

El endocrinólogo Brian W. Kim, MD, de la Universidad de Chicago, Chicago, Illinois, señaló que los endocrinólogos estadounidenses han optado cada vez más por los ATD como su tratamiento inicial preferido para la enfermedad de Graves en lugar de la terapia RAI.

Por ejemplo, una encuesta de 2011 encontró que los patrones de práctica de EE. UU. de uso inicial de I-131 inicialmente disminuyeron del 70% en 1990 al 60% en 2011. En ese tiempo, el uso inicial de ATD aumentó del 30% al 39%.¹

Un análisis de 2020 de los datos de seguros de EE. UU. de 2005 a 2013 encontró que el 33% de los pacientes habían recibido I-131 inicial, mientras que el 60% había recibido inicialmente ATD.²

Recientemente, una encuesta de 2023 de endocrinólogos norteamericanos descubrió que solo el 11% eligió el I-131 como terapia inicial para sus pacientes con enfermedad de Graves.³ Recuerden que alrededor del 60% lo había hecho en 2011, es bastante evidente que para 2023, la terapia con medicamentos antitiroideos a largo plazo había ganado mucho favor.

Los tratamientos más largos con ADT (durante más de 18 meses) también se han vuelto más comunes en los Estados Unidos. Esos regímenes prolongados se asocian con unas tasas más altas de remisión de la enfermedad, aunque los riesgos cardiovasculares potenciales del uso prolongado de antitiroideos siguen sin estar claros. El miedo a los cánceres secundarios inducidos por la radiación podría conducir a más declives en el uso de la terapia RAI en el futuro.

Los pacientes con tirotoxicosis resistente a los tratamientos habituales, aunque afortunadamente raros, son difíciles de tratar y pueden tener una tasa de mortalidad relativamente alta, dijo a los asistentes Carla Moran, doctora MB BCh, del University College Dublin en Dublín, Irlanda. El fracaso del tratamiento convencional ocurre con mayor frecuencia en pacientes con tirotoxicosis inducida por amiodarona (AIT). Después de evaluar la estabilidad clínica del paciente, las comorbilidades y la gravedad de la tirotoxicosis, los endocrinólogos deben considerar una variedad de terapias. Estas incluyen soluciones de yodo, colestiramina, litio, perclorato, ácido iopanoico, intercambio de plasma y RAI. Es útil tener una opción favorita que sea factible y práctica y que podría tener uno o dos pacientes de este tipo por año.

En general, estas terapias deben considerarse un puente hacia la tiroidectomía, las directrices recomiendan la tiroidectomía de rescate para los pacientes con TIA que tienen una función cardiaca deteriorada o cuya tirotoxicosis sigue sin responder al tratamiento médico. Mientras que la tiroidectomía de emergencia para la tormenta tiroidea tiene una tasa de mortalidad del 10 por ciento, la tiroidectomía de rescate para la AIT también conlleva una tasa de mortalidad del 6 al 10 por ciento. La tiroidectomía puede ser más segura en pacientes con tirotoxicía aguda en la era moderna, pero siguen existiendo recomendaciones para hacer que un paciente sea eutiroideo antes de la cirugía si es posible.

El Dr. Marius Stan, de la Clínica Mayo en Rochester, Minnesota, cerró la sesión analizando las posibles mejoras en el manejo del hipertiroidismo. Uno de estos agentes es el anticuerpo monoclonal en investigación batoclimab, que se dirige a la inhibición del receptor cristalizable de fragmentos neonatales y está diseñado para reducir los niveles de inmunoglobulina G. Stan señaló que los datos de un estudio de prueba de concepto con batoclimab se acababan de presentar en la reunión de la ATA.

Otro agente en investigación, el K1-70, un autoanticuerpo específico del receptor de la hormona estimulante de la tiroides (TSH) monoclonal humana, también se muestra prometedor en la enfermedad de Graves y la orbitopatía que la acompaña. Remitió a los asistentes a un documento que informaba de los resultados de un estudio abierto de fase 1 sobre seguridad y búsqueda de dosis. "En 18 pacientes, K1-70 fue seguro y bien tolerado, y seis pacientes con enfermedad ocular tiroidea mostraron una mejoría", dijo Stan.

Quedan muchas preguntas por responder sobre la K1-70, incluyendo si el bloqueo del receptor de TSH puede reducir el tamaño de los bocios grandes o suprimir los receptores de TSH en las células de cáncer de tiroides diferenciadas. También necesitaremos saber si los pacientes que toman bloqueadores de los receptores de TSH necesitarán monitorización de la salud ósea y de otro tipo, ya que la inmunoglobulina estimulante de la tiroides y la TSH aumentarán.

Stan también señaló la variedad de nuevos enfoques de manejo del hipertiroidismo que se están llevando a cabo en las primeras etapas a nivel mundial. Estas opciones potenciales incluyen alteraciones en el microbioma intestinal, modelado basado en computadora de la dosis de metimazol y nuevas formas de ablación, tal vez con ablación por ultrasonido focalizado de alta intensidad y ablación por microondas además de la ablación por radiofrecuencia.

En otro nuevo enfoque, los dispositivos portátiles mejorados pueden ofrecer orientación sobre cuándo los pacientes deben recibir pruebas y monitoreo. Los dispositivos portátiles, como los iPhones, le dirán a su médico cuándo su ritmo cardíaco ha aumentado. Esa información en tiempo real podría ser un desencadenante para las pruebas a diferencia del marco de tiempo estándar.

Referencias

1. Henry B. Burch, Kenneth D. Burman, David S. Cooper, Una encuesta de 2011 sobre los patrones de práctica clínica en el manejo de la enfermedad de Graves, The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, Volumen 97, Número 12, 1 de diciembre de 2012, páginas 4549-4558, https://doi.org/10.1210/jc.2012-2802.

2. Juan P. Brito, Stephanie Payne, Naykky Singh Ospina, René Rodríguez-Gutiérrez, Spyridoula Maraka, Lindsey R. Sangaralingham, Nicole M. Iñiguez-Ariza, Víctor M. Montori, Marius N. Stan. Patrones de uso, eficacia y seguridad de las opciones de tratamiento para pacientes con enfermedad de Graves: un estudio poblacional nacional. Tiroides. 2020; 30 (3). https://doi.org/10.1089/thy.2019.0132.

3. Danilo Villagelin, David S Cooper, Henry B Burch, Una encuesta internacional de 2023 sobre patrones de práctica clínica en el tratamiento de la enfermedad de Graves: una década de cambio, The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, Volumen 109, Número 11, noviembre de 2024, páginas 2956-2966, https://doi.org/10.1210/clinem/dgae222