Anticoagulación oral en adultos mayores

Está demostrada la relevancia de los anticoagulantes orales para los adultos mayores con fibrilación auricular.¹

Se ha postulado que la disponibilidad de anticoagulantes orales directos aumentaría sustancialmente la prevención de eventos tromboembólicos en adultos mayores con fibrilación auricular, dado el perfil de seguridad superior de estos agentes y la relativa facilidad de uso. Sin embargo, varios factores, especialmente el riesgo de hemorragia, pueden influir en la no prescripción o prescripción inadecuada de estos fármacos, así como en la no adherencia al tratamiento.

Para tratar de aclarar estas dudas se han llevado adelante dos estudios:

El primero es un estudio retrospectivo de cohortes realizado con datos de reclamos administrativos del Clinformatics Data Mart de Optum.¹

Los investigadores incluyeron a 381.488 beneficiarios de planes Medicare Advantage de 65 años o más y que tenían fibrilación auricular y un riesgo elevado de ictus isquémico. El estudio evaluó las tendencias en el inicio de la anticoagulación oral y la aceptación de la anticoagulación oral directa de 2010 a 2020 entre adultos mayores con fibrilación auricular nueva que tenían un riesgo elevado de ictus. También evaluó las características de los pacientes asociados con la no iniciación de anticoagulación oral y la anticoagulación oral directa después de un nuevo diagnóstico de fibrilación auricular y las tendencias en la falta de adherencia a la anticoagulación oral.

Al comparar los datos de 2010 con los de 2020, los principales resultados fueron los siguientes:

1. La tasa de inicio de anticoagulación oral dentro de los 12 meses posteriores al incidente de fibrilación auricular aumentó de 20,2% (5.405 de 26.782 pacientes) en 2010 a 32,9% (7.111 de 21.603 pacientes) en 2020.

2. La tasa de captación de anticoagulantes orales directos aumentó del 1,1% (291 de 26.782 pacientes) a 30,9% (6.678 de 21.603 pacientes).

3. Mayor edad (odds ratio [OR]: 0,98; intervalo de confianza de 95% [IC 95%]: 0,98 a 0,98), demencia (OR: 0,57; IC 95%: 0,55 a 0,58), fragilidad (OR: 0,74; IC 95%: 0,72 a 0,76) y anemia (OR: 0,75; IC 95%: 0,74 a 0,77) se asociaron con menores probabilidades de iniciar anticoagulantes orales.

4. La tasa de incumplimiento de la anticoagulación oral disminuyó de 52,2% (2.290 de 4.389 pacientes) a 39,0% (3.434 de 8.798 pacientes).

El segundo es un metanálisis de 106 estudios observacionales publicados en inglés entre 2008 y 2020.² Examinó los resultados o los factores asociados con la dosificación inadecuada (sobredosis y subdosificación) de un anticoagulante oral directo en adultos con fibrilación auricular.

En comparación con la dosis recomendada de anticoagulantes orales directos, los resultados principales fueron los siguientes:

1. La sobredosis se asoció con un mayor riesgo de hemorragia mayor, como se esperaba.

2. La infradosificación fuera de lo indicado en la etiqueta se asoció con un efecto nulo sobre los resultados del ictus (ictus isquémico y accidente isquémico transitorio, ictus/embolia sistémica e ictus/embolia sistémica/accidente isquémico transitorio). También se asoció con un efecto nulo de la infradosificación en los resultados de sangrado (quizás inesperado), pero con un mayor riesgo de mortalidad por todas las causas.

3. Los factores asociados con la infradosificación fueron edad avanzada, antecedentes de sangrado menor, hipertensión, insuficiencia cardiaca congestiva y depuración de creatinina baja.

Las razones conocidas más comunes para no usar warfarina son el riesgo de sangrado, el riesgo de caídas, la fragilidad, el deterioro cognitivo y los desafíos de la adherencia. Además, se deben considerar cuidadosamente los aspectos farmacológicos, clínicos y preferenciales. La educación, el seguimiento y el intercambio de decisiones son esenciales.

Los estudios destacan los siguientes desafíos:

En la última década, la disponibilidad de anticoagulantes orales directos mejoró la aceptación de anticoagulación oral en adultos mayores con fibrilación auricular, en particular aquellos con alto riesgo de eventos hemorrágicos. Sin embargo, el uso generalizado de anticoagulación oral entre adultos mayores sigue siendo inferior a 50%, especialmente en pacientes con demencia, fragilidad y anemia. De hecho, el riesgo de hemorragia grave es dos veces mayor entre pacientes con 6 o más comorbilidades que entre pacientes con hasta 2 comorbilidades.

La infradosificación de anticoagulantes orales directos fuera de etiqueta no reduce la aparición de hemorragia y se asocia con un mayor riesgo de mortalidad. Estos datos enfatizan la importancia del cumplimiento de las pautas de dosificación de estos fármacos y de abstenerse de la "dosificación insuficiente intuitiva" para evitar el sangrado.

Las caídas no son una contraindicación absoluta para la prescripción de anticoagulantes, ya que los pacientes con riesgo de caídas están excluidos de los estudios, y los datos sugieren que los beneficios de los anticoagulantes orales superan el riesgo de sangrado en pacientes con un puntaje CHA2DS2-VASc >3 con respecto a las caídas.

Un estudio sugiere que los anticoagulantes orales directos están asociados con un menor riesgo de hemorragias intracraneales en adultos mayores que sufren una caída.³

Datos recientes enfatizan los beneficios de los anticoagulantes orales, particularmente los anticoagulantes orales directos, para pacientes frágiles con fibrilación auricular.⁴

Es necesario mejorar el tratamiento eficaz y seguro de los pacientes mayores con fibrilación auricular, en particular los que se consideran de riesgo con respecto al uso de anticoagulación oral. Un camino hacia esto puede ser un enfoque multidisciplinario que involucre a pacientes, cuidadores, médicos de atención primaria, geriatras, cardiólogos generales, electrofisiólogos, farmacéuticos y otras personas asociadas.

Una perspectiva tranquilizadora es el desarrollo de una nueva clase de anticoagulantes, los inhibidores del factor Xia, que se encuentran en estudios de fase 2 y pueden reducir el riesgo de hemorragia en comparación con los inhibidores del factor Xa.

Referencias

1. Ko D, Lin KJ, Bessette LG, Lee SB, y cols. Trends in Use of Oral Anticoagulants in Older Adults With Newly Diagnosed Atrial Fibrillation, 2010-2020. JAMA Netw Open. 1 Nov 2022;5(11):e2242964. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2022.42964. PMID: 36399339. Fuente

2. Caso V, de Groot JR, Sanmartin Fernandez M, Segura T, y cols. Outcomes and drivers of inappropriate dosing of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants (NOACs) in patients with atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis. Heart. 31 Oct 2022:heartjnl-2022-321114. doi: 10.1136/heartjnl-2022-321114. PMID: 36316100. Fuente

3. Grewal K, Atzema CL, Austin PC, de Wit K, y cols. Intracranial hemorrhage after head injury among older patients on anticoagulation seen in the emergency department: a population-based cohort study. CMAJ. 12 Oct 2021;193(40):E1561-E1567. doi: 10.1503/cmaj.210811. PMID: 35040805. Fuente

4. Kim D, Yang PS, Sung JH, Jang E, y cols. Effectiveness and Safety of Anticoagulation Therapy in Frail Patients With Atrial Fibrillation. Stroke. Jun 2022;53(6):1873-1882. doi: 10.1161/STROKEAHA.121.036757. Fe de erratas: Stroke. Dic 2022;53(12):e533. PMID: 35109686. Fuente