ANEMIA: ABORDAJE DEL LABORATORIO EN LA ACTUALIDAD

Ramiro Salazar Irigoyen

MEDICO PATOLOGO CLINICO

La palabra anemia de acuerdo a la etimología sería: an: “privativo de” y haima: “sangre”, es decir la falta de sangre. En el área médica, anemia se define como: disminución de la masa corpuscular sanguínea, particularmente del número de los eritrocitos, hematocrito y hemoglobina.

Las causas de la anemia son muy variadas:

• Alimentaria: deficiencia en la dieta o absorción de hierro, de folatos, de vitamina B12, de vitaminas B (Niacina, piridoxina)

• Desnutrición proteica

• Toxica: plomo (sideroblástica), radiación (aplásica)

• Infecciosa: bacteriana o parasitaria: paludismo.

• Hipotiroidismo

• Mielodisplásica

• Anemia aplásica

• Metaplasia mieloide

• Hemorragia: Aguda o crónica: cirugía, úlceras estomacales, pólipos intestinales, etc.

• Eritrocitaria: Hemoglobinopatía (talasemia, drepanocitosis). Defectos de membrana (esferocitosis)

• Hiperesplenismo: microangiopática.

• Insuficiencia renal, cáncer, enfermedad hepática, VIH/SIDA, lupus eritematoso sistémico, etc.

El Laboratorio Clínico como ayuda diagnóstica en cuadros de sospecha de anemia debe comenzar con un hemograma completo que mide directamente:

• hemoglobina

• recuento de eritrocitos

• recuento de leucocitos

• recuento de plaquetas

Son valores calculados:

• volumen corpuscular medio (VCM), una medida del volumen eritrocítico.

• hematocrito (porcentaje de sangre compuesta por eritrocitos)

• hemoglobina corpuscular media (HCM), que mide el contenido de hemoglobina de cada glóbulo rojo.

• la concentración de hemoglobina corpuscular media [CHCM]: mide la concentración de hemoglobina de cada eritrocito.

• ancho de distribución de glóbulos rojos [RDW]

El recuento de reticulocitos es una determinación importante para la evaluación de la anemia porque informa la respuesta de la médula ósea y facilita la diferenciación entre la eritropoyesis (producción de eritrocitos) deficiente y la hemólisis (destrucción de los eritrocitos) excesiva como causa de la anemia. Se reporta como el porcentaje de reticulocitos (rango normal de 0,5 a 1,5%) o como el recuento absoluto de reticulocitos (rango normal, de 50.000 a 150.000/mcL)

Valores altos indican producción excesiva (reticulocitosis) y si se acompaña de anemia sugiere destrucción excesiva de eritrocitos. Valores bajos en presencia de anemia indican disminución de la eritropoyesis.

El examen del frotis periférico es importante para determinar datos que el equipo automatizado no los proporciona y es más confiable para reconocer alteraciones estructurales de los eritrocitos:

• eritrocitos nucleados

• esquistocitos: lesión de los eritrocitos por el hallazgo de fragmentos o porciones de células rotas

• ovalocitos o células esferocíticas.: alteraciones de la membrana de células de forma oval

• Los dianocitos: eritrocitos delgados con un punto central de hemoglobina son eritrocitos con hemoglobina insuficiente o exceso de membrana celular secundarios a hemoglobinopatías o a trastornos hepáticos.

• poiquilocitosis: variación de la forma de los eritrocitos

• anisocitosis: variación en el tamaño de los eritrocitos.

El frotis periférico además permite detectar Plasmodium y otros parásitos.

El criterio diagnóstico para la anemia es:

• Hombres: hemoglobina: < 14 g/dL, hematocrito: < 42%, eritrocitos: < 4,5 millones/mcL

• Mujeres: hemoglobina: < 12 g/dL, hematocrito: < 37%, eritrocitos: < 4 millones/mcL

Otros datos de la biometría complementan la ayuda diagnostica de anemia:

• VCM: < 80 fL: células microcíticas se observan cuando existe alteración de la síntesis del hemo o de la globina, las causas más frecuentes son deficiencia de hierro, talasemia y defectos relacionados de la síntesis de hemoglobina.

• VCM: > 100 fL: células macro citicas en caso de alteración de la síntesis de DNA debido a deficiencias de vitamina B12 o ácido fólico o fármacos antineoplásticos, hidroxiurea o agentes antifólicos y en el alcoholismo, por anormalidades de la membrana celular.

• RDW alta puede ser la única indicación de trastornos microcíticos y macrocíticos simultáneos. El RDW representa el grado de variación del tamaño de los eritrocitos, expresado como el espectro de distribución del volumen de los eritrocitos

• HCM < 27 pg/eritrocito o la CHCM < 30%: hipocromía

• HCM y CHCM normales: normocrómicas. En anemias por deficiencia de producción de eritropoyetina (EPO) o en anemias hipoproliferativas pueden observarse células normocíticas.

En casos de hemorragia aguda, en la biometría automatizada se pueden ver brevemente índices macrocíticos por liberación de reticulocitos jóvenes grandes, antes de que se produzca la deficiencia de hierro, la anemia puede ser normocítica y normocrómica.

La anemia es una complicación frecuente de la enfermedad renal crónica (ERC) y se define como la situación en la que la concentración de hemoglobina (Hb) en sangre se encuentra dos desviaciones estándar por debajo de la concentración media de Hb de la población general, corregida por edad y sexo. La anemia asociada a la ERC es habitualmente normocítica y normocrómica.

La principal causa de anemia en la ERC es la producción inadecuada de eritropoyetina endógena y en menor frecuencia una respuesta eritropoyética disminuida de la médula ósea por la presencia de toxinas urémicas y la disminución de la disponibilidad de hierro para la eritropoyesis. Además, se dan otros fenómenos que contribuyen a la anemia como: el aumento de los niveles de hepcidina, una vida media disminuida de los hematíes o déficits de vitamina B12 o ácido fólico.

La aparición de anemia en pacientes con disminución leve-moderada (< 60 ml/min/1,73 m2) de la tasa de filtrado glomerular estimado (FGe) puede interpretarse como de causa renal, sin descartar la anemia ferropénica o anemias carenciales (vitamina B12 o ácido fólico). Pueden coexistir anemia renal y ferropénica.

En pacientes con ERC además de la biometría hemática completa se deben realizar estudios del metabolismo férrico: hierro, ferritina, transferrina e índice de saturación de la transferrina y adicionalmente vitamina B12 y ácido fólico. Para que el resultado sea de ayuda diagnostica las muestras deben tomarse inmediatamente antes de la sesión de diálisis y en el día intermedio de la semana.

En pacientes con cáncer, la anemia es una de las principales causas de morbilidad por la deficiencia de hierro debido a la pérdida de sangre o deficiencias nutricionales, los efectos mielosupresores de la quimioterapia, la infiltración metastásica de la médula ósea, entre las principales causas. En estos pacientes es importante la identificación de la deficiencia de hierro, más aún en pacientes que se consideran para terapia con agentes estimulantes de la eritropoyesis. En este tipo de situaciones la determinación de RET-He (medida de la cantidad de Hb en los reticulocitos) es importante porque refleja la reciente disponibilidad funcional de hierro para la eritropoyesis. La medición se realiza en algunos equipos automatizados hematológicos y no se ve afectada por interferencias fisiológicas ni estados inflamatorios. La interpretación de los resultados se realiza así:

Ret-He: ›28pg/cell = suficiente hierro para ser incorporado en las células rojas.

Ret-He: ‹28pg/cell = insuficiente hierro para producir células rojas normales

Estudio del metabolismo férrico

El avance de la biología molecular ha permitido el descubrimiento de la existencia de proteínas con funciones diferenciadas en la regulación del hierro. Las patologías derivadas del metabolismo del hierro ocurren tanto por defecto como por exceso. El laboratorio determina dentro del metabolismo del hierro esencialmente: hierro, ferritina, transferrina e índice de saturación de la transferrina.

El hierro (Fe): es un metal que participa en reacciones metabólicas de transferencia de electrones (citocromos, peroxidasas) y en transportadores de O2 (hemoglobina, mioglobina).

La mayor cantidad de hierro se encuentra en los hematíes circulantes (1mg de Fe c/ml de células). El contenido de hierro se ajusta regulando la absorción, ya que la pérdida en condiciones normales es escasa. El hierro no es capaz de difundir libremente a través de la membrana celular, y por lo tanto requiere de un mecanismo transportador a través de algunas células (macrófagos, células epiteliales intestinales y hepatocitos); estas son las encargadas de obtener, movilizar y depositar el hierro. En adultos la producción diaria de eritrocitos requiere aproximadamente 20 mg de Fe elemental y la mayor cantidad la obtiene del recambio de eritrocitos “viejos” o dañados captados por los macrófagos, en pequeña cantidad proviene de la absorción intestinal.

La concentración de Fe en plasma varía con la edad y el sexo y es más elevada en el hombre. Se considera normal de 50 a 150 m g/dL.

Absorción

La absorción del Fe ocurre en el intestino, fundamentalmente en el duodeno y primeras porciones del yeyuno. Se absorbe como ferroso o como grupo hemo. Los alimentos que más aportan con hierro son: pescado, pollo y carne roja y vegetal. El ácido ascórbico (vit. C) aumenta la absorción de Fe proveniente de cereales, frutas, vegetales y pan. El té, los fosfatos, antiácidos y el zinc inhiben la absorción.

La capacidad de unión del Fe a la transferrina (TIBC) mide la capacidad total de fijación del hierro por la transferrina. En la ferropenia esta normal o aumentada.

Regulan la absorción intestinal del Fe factores humorales entre los que destacan la Hepcidina polipéptido que Inhibe la absorción del Fe desde el enterocito y la liberación desde los macrófagos. La Hepcidina controla el Fe corporal total y su disponibilidad para la eritropoyesis. En las anemias inflamatorias la interleuquina 6 (IL6) estimularía la síntesis hepática de Hepcidina, esto explicaría la fisiopatología del metabolismo del Fe en las anemias inflamatorias. La determinación de hepcidina se la realiza por una técnica tipo ELISA para la determinación sérica de la prohepcidina (proHEPC), el precursor de la HEPC no parece que sea un biomarcador útil porque no se encontró una relación importante asociada con la eficacia de la absorción intestinal de hierro.

La TIBC normal es de 300 a 369 m g/dL

Transporte del hierro

El Fe circula unido a la transferrina (TF), ésta en situaciones normales está presente a una concentración de 2 a 3 g/l. La transferrina se mide en plasma como capacidad total de unir Fe, también se calcula sistemáticamente el índice de saturación de la transferrina (Fe:TIBC= % de saturación). El % de saturación de TF disminuye en caso de deficiencia de Fe, (los estados de carencia de Fe se asocian a niveles inferiores al 20%), como la anemia de enfermedades inflamatorias crónicas, y aumenta por suplemento de Fe o aumento de la demanda.

En caso de eritropoyesis constante la saturación de TF depende del recambio de Fe de depósito: aumenta en caso de entrega mayor de Fe y disminuye por retención de Fe o menor entrega por menor reciclado eritroide.

El porcentaje normal de saturación es de 30 a 50%.

Depósito de Fe

El Fe se puede depositar mayoritariamente como Ferritina y en menor grado como hemosiderina. La Ferritina es una proteína polimérica de síntesis hepática. La ferritina medida en suero se usa para valorar el estado del Fe depositado, pero no es un indicador específico por ser un reactante de fase aguda que aumenta de manera importante en procesos infecciosos -como en COVID-19- o inflamatorios y también se eleva en insuficiencia renal, linfomas, neoplasias, artritis reumatoidea e hipertiroidismo.

Tiene valor diagnóstico en anemias solo en caso de valores disminuidos de ferritina y sugiere fuertemente déficit de hierro. Es útil para diferenciar déficit de Fe y anemia de enfermedades inflamatorias crónicas (AEIC) con el radio de RTFs/log ferritina, si es mayor de 1,5 es deficiencia de Fe.

El recuento normal de Ferritina es de 45 a 100 mg/l.