Acumulación de placa ateroesclerótica y riesgo de muerte

Investigadores del Hospital Cardíaco Mount Sinai en Nueva York, informan que la enfermedad subclínica detectada en las imágenes predice la muerte, ya que muestran que la carga de placa encontrada en la ecografía vascular 3D y el calcio de las arterias coronarias en la tomografia computarizada (TC) fueron mejores predictores de muerte que los factores de riesgo tradicionales.

Los investigadores dirigidos por el Dr. Valentín Fuster, Presidente del Hospital Cardíaco, señalan que el trabajo no solo destaca la importancia de la detección temprana, sino que también tiene implicaciones clínicas. El Dr. Fuster cree que lo que va a suceder es que comenzaremos a evaluar a las personas con factores de riesgo a los 30 años mediante imágenes. Hoy en día, evaluamos a las personas a los 50 años utilizando las guías de práctica clínica.

El equipo de Fuster desarrolló la ecografía vascular 3D para evaluar la carga de placa y la aplicó en un estudio de cohorte prospectivo conocido como BioImage. Los investigadores evaluaron a 6.102 pacientes en Chicago, Illinois, y Fort Lauderdale, Florida, utilizando ultrasonido vascular en 3D de la arteria carótida y otra modalidad bien establecida: el calcio de la arteria coronaria, determinado por tomografía computarizada.

Los participantes no tenían síntomas cardiovasculares, pero su carga de placa y las puntuaciones de calcio al comienzo del estudio se asociaron significativamente con la muerte durante los 15 años de seguimiento, incluso después de tener en cuenta los factores de riesgo y la medicación. No hay duda de que la enfermedad subclínica en la imagen predice la mortalidad.

Los resultados se publican en el Journal of the American College of Cardiology.¹

El Dr. David Maron, coautor de un editorial acompañante,² que no participó en el estudio, cardiólogo preventivo de la Facultad de Medicina de la Universidad de Stanford, considera que el hallazgo es "muy importante". La presencia de aterosclerosis es un conocimiento poderoso para guiar la intensidad de la terapia y motivar a los pacientes y a los médicos a tratarla. La investigación también mostró que el riesgo de muerte aumenta si la carga de placa en la arteria carótida aumenta con el tiempo. Tanto la carga de placa mostrada en la ecografía vascular 3D como el calcio de las arterias coronarias en la TC fueron mejores predictores de muerte que los factores de riesgo tradicionales.

Maron dice que estudios recientes de poblaciones más jóvenes, como Progresión de la aterosclerosis subclínica temprana (PESA) y Desarrollo del riesgo de arterias coronarias en adultos jóvenes (CARDIA), muestran que los factores de riesgo a una edad temprana tienen mucho más impacto en la enfermedad arterial que cuando medimos los factores de riesgo a una edad más avanzada. El estudio CARDIA mostró signos de aterosclerosis en pacientes de tan solo veinte años. Este cambio de paradigma hacia la detección precoz ahora será posible gracias a avances tecnológicos como la ecografía vascular 3D.

Maron dice que está de acuerdo con las pruebas de detección a una edad más temprana. El riesgo de tener un evento está relacionado con la carga de placa y la cantidad de años que un paciente ha estado expuesto a esa carga. Cuanto antes en la vida podamos identificar la carga de ralentizar, detener o incluso revertir la placa, mejor.

Maron señala que el estudio analizó a una población mayor y no incluyó información sobre la causa de la muerte. Si bien un estudio de personas más jóvenes y datos sobre las causas cardíacas de muerte serían útiles, dice que las conclusiones del estudio siguen siendo significativas.

Ecografía vascular 3D vs calcio en las arterias coronarias

Si bien ambos métodos de diagnóstico por imágenes en el estudio predijeron la muerte mejor que los factores de riesgo cardiovascular solos, cada opción tiene ventajas.

Para el calcio de las arterias coronarias, hay una gran cantidad de literatura que demuestra la asociación con los eventos cardiovasculares, hay un sistema de puntuación estandarizado, hay instalaciones generalizadas para la tomografía computarizada y no hay mucha variabilidad en la medición, no depende del operador.

Pero hay un inconveniente. Paradójicamente, el sistema de puntuación, la puntuación de Agatston, puede aumentar después de una reducción agresiva del colesterol de lipoproteínas de baja densidad. Una vez que el calcio coronario está presente, es difícil interpretar una repetición de la exploración porque no sabemos si el aumento en la puntuación se debe a la progresión o al aumento de la densidad del calcio, que es un signo de curación.

La ecografía vascular evita este problema y también puede identificar precozmente las placas no calcificadas y monitorizar su progresión antes de que aparezcan en la TC. Además, las imágenes no aumentan la dosis de radiación a lo largo de la vida, como sí lo hace la TC, dijo Fuster.

La tecnología de ultrasonido 3D pronto estará disponible en un formato económico, automatizado y fácil de usar. Fuster imagina un escenario en el que una enfermera de un país de bajos ingresos, utilizando una aplicación de teléfono móvil, podrá evaluar la aterosclerosis en la arteria femoral de un paciente. En menos de 1 hora, podemos predecir la enfermedad de manera mucho más rigurosa que solo con los factores de riesgo.

Encontrar cualquier aterosclerosis significa un mayor riesgo de muerte, pero una mayor carga o cantidad de aterosclerosis aumenta ese riesgo, dijo Fuster. La progresión de la aterosclerosis aumenta aún más el riesgo.

El estudio observó los cambios en la carga de aterosclerosis en la ecografía vascular en un subconjunto de 732 pacientes, una mediana de 8,9 años después de su primera prueba. Aquellos con progresión tenían un riesgo más alto de muerte que aquellos con regresión o sin aterosclerosis. La progresión es mucho más significativa en la predicción de la mortalidad que los hallazgos de la aterosclerosis por sí solos.

Maron dice que este hallazgo apunta a "dos grandes valores de las imágenes no invasivas de la aterosclerosis". Las imágenes no solo detectan la aterosclerosis, sino que también pueden caracterizar la carga y cualquier calcificación. Además, permite a los médicos controlar la respuesta a intervenciones como los cambios en el estilo de vida y la terapia médica. Las imágenes seriadas de la carga de placa realmente mejorarán el tratamiento de la aterosclerosis. "Si descubrimos que alguien está progresando rápidamente, podemos intensificar la terapia". Los resultados de las imágenes también proporcionan la motivación necesaria tanto para los médicos como para los pacientes para tomar medidas que prevengan las muertes que resultan de la aterosclerosis.

Referencias

1. Fuster, V, García-Álvarez, A, Devesa, A. et al. Influencia de la carga y progresión de la aterosclerosis subclínica en la mortalidad. JACC. 2024 octubre, 84 (15) 1391–1403.https://doi.org/10.1016/j.jacc.2024.06.045

2. David J. Maron, Fatima Rodriguez. Seeing Is Knowing: Noninvasive Imaging Outperforms Traditional Risk Assessment. Journal of the American College of Cardiology. 2024: octubre, 84 (15); 1404-1406. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2024.06.048.